Росздрав реформирует психиатрическую службу

Т.Т. – В настоящее время в России полным ходом идет реализация федеральной целевой программы по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями. Рассчитана эта программа до 2011 года. По сути, она означает, что из психиатрических стационаров России выписывают значительное количество пациентов, которые будут лечиться амбулаторно, предполагается, что дома эти пациенты поправятся быстрее, им помогут с жильем и работой. Действительно ли это так? Что будет с людьми, которые покидают стационары? Каково состояние психиатрической службы в целом в России? Валерий Николаевич, какие сейчас данные по тому, как реализуется эта программа, и сколько пациентов уже выписано?

В.К. – Постановка самой проблемы немного искажена. Речь не идет о выписке больных из стационара, речь идет о гармонизации психиатрической помощи. Предполагается, что длительность пребывания в стационаре будет через какое–то время сокращаться, замещаться адекватными формами помощи, в полустационарных, амбулаторных, приближенных к населению условиях. Вот это задача программы, действительно.

Т.Т. – То есть, нет такого, что всех выпустят.

В.К. – Нет, конечно.

Т.Т. – А то некоторые люди нагнетают ситуацию и говорят, что толпы нездоровых граждан будут ходить по улицам.

В.К. – Нет, а вот сделать длительность пребывания рациональной, направленной на активную терапию, на начало реабилитационных процессов, психосоциальных методов помощи – это задачи программы, ее подходы к изменению форм помощи. Психиатры только в прошлом году вступили в эту программу социально значимых заболеваний.

Т.Т. – А за счет чего можно будет сократить эти сроки лечения? Появляются какие–то новые методики, лекарства?

И.Г. – Я должен сказать, что этот ажиотаж около этой программы неуместен. У нас уже сокращено 40 тысяч коек в стационарных психиатрических учреждениях. Ничего не произошло нового.

Т.Т. – Никто и не заметил.

И.Г. – Никто и не заметил.

В.К. – Я должен уточнить, не за год столько сократилось, а за последние 15 лет.

И.Г. – Это естественный процесс. Сейчас у нас обеспеченность населения койками такова, что на 1000 человек приходится 1 койка. Старая проблема, которая имеет название деинституциализация – это отказ от психиатрической помощи в стенах психиатрических больниц. Это признано дорогим, малоэффективным, дающим отрицательные результаты, все страны от этого отходят. Во всех странах начинается этот процесс. У нас он только начался. Он идет очень медленно, но самое главное, что все страны проходят через одну опасность – уменьшение коечного фонда, без соответствующего навыка иной помощи. Для того чтобы это развивать, этому надо учиться. Первая заповедь – не сокращать коечный фонд без адекватного разрешения проблемы внебольничных форм помощи. Совершенствование психиатрической внебольничной помощи – одна из главных задач.

Т.Т. – Как будут лечить людей?

В.К. – Старая, консервативная психиатрия во всех странах была биологически ориентированной, и в нашей стране тоже. Сейчас происходит сдвиг гармонизации биологических методов психотерапии и методов психологической работы, психосоциальных мероприятий, в том числе и обеспечивающих бытоустройство.

Т.Т. – Биологическая психология – это воздействие на физиологию пациента?

В.К. – Можно так сказать. А вот другой полюс деятельности, который мало развивался, сейчас получает толчок к развитию. Мы надеемся, что программа даст возможность для реализации многих современных представлений, которые соответствуют ожиданиям населения. Потому что одной биологической психотерапией не справится.

Т.Т. – Насколько я понимаю, важна биологическая терапия, притом, чтобы она была постоянной, чтобы пациент вовремя принимал лекарства, не забывал проходить процедуры. А если его выписывают на амбулаторное лечение, то кто будет все это контролировать? Не ухудшается ли его состояние? Ведь это же опасно.

В.К. – Современная практика строится на формировании партнерских отношений с пациентом, с родственниками. Согласованность действий играет большую роль. Определенные обязательства берет на себя пациент и его родственники.

Т.Т. – Эти люди ведь считаются недееспособными.

В.К. – Неправильно. На каком–то этапе, может быть. Программы направлены на то, чтобы пациенты быстрее восстанавливались, не обрывали свои связи с окружением, со своими коллегами, с соседями, чтобы не утрачивались навыки, а если они утратились, в силу заболевания, то программа направлена на восстановление всех навыков.

И.Г. – То, что сказал Валерий Николаевич, и есть содержание психосоциальной терапии, реабилитации, восстановление связи между психической жизнью человека и его социальными отношениями, это чрезвычайно важно.

Т.Т. – То есть не просто закормить таблетками.

И.Г. – Ну, конечно. Все приходят только за выпиской рецепта, привыкли к этому. А самое главное, проводить с ним психосоциальную работу, лечение, терапию. Вы правильно заметили, что он может не принимать лекарства, 30% пациентов не выполняют назначения врача. Тот пациент, который занят в групповой психосоциальной психотерапии, иначе относится к приему лекарств.

Т.Т. – Заинтересован.

И.Г. – Да, понимает, что он делает. Он понимает, что надо управлять своей болезнью, что это единственный путь, который возвращает его в общество. Это профилактика всех неблагоприятных действий, которых боится общество. Это все направлено на предупреждение этих нежелательных социальных последствий, о которых все говорят.

В.К. – Страх общества необоснован.

Т.Т. – Наша вечная беда в России – это финансирование чего бы то ни было. Всегда появляется проблемы с выделением средств. Не получится ли так, что программу разрабатывают, а денег не выделяют? Как сейчас обстоят дела с финансированием этой программы?

В.К. – Есть определенные алгоритмы получения средств исполнителями этой программы, они довольно сложны. Это конкурный механизм. Выигрывают те, кто наиболее подготовлен к реализации. Программа дает возможность объединить усилия разных учреждений. Мы стараемся вовлечь в эту программу представителей учреждений из разных территорий, потому что в разных территориях есть творческие усилия специалистов, есть иногда поддержка со стороны местной власти, там многое служит образцом даже для Москвы.

Т.Т. – То есть регионы–новаторы. А в чем новаторство?

В.К. – В развитии психосоциальной реабилитации, в развитии форм бытоустройства. Есть области, где находят возможность выделения квартир для больных. Но для этого больного надо подготовить, чтобы он справлялся. Ели он утратил социальные связи за время интенсивной терапии, то надо его подготовить к тому, чтобы он справлялся со своим бытом, чтобы он мог общаться с соседями, оплатить телефон, внести квартплату. Этому раньше не придавалось значения, мало уделялось внимания, а это тоже требует затрат. Здесь надо, чтобы не только медики работали, но и социальная служба, вот это взаимодействие – один из ключевых моментов тех подпрограмм. Дают нам возможность развивать службы, помощь, объединять усилия, в том числе и с другими специалистами, потому что должна быть хорошо развита связь с первичной медицинской сетью, куда обращаются пациенты. Врачи в непсихиатрических учреждениях мало уделят внимания психическим заболеваниям, на то, что нужны совместные действия.

Т.Т. – Как обстоят дела с материально–технической базой в стационарах сейчас? Может, туда было бы лучше отправить людей?

В.К. – Нет, конечно. Есть отрицательная сторона медали, чем дольше пациент находится в стационаре и его пребывание не обеспечено активной терапией, он просто пассивен. Так нарушаются социальные связи, пациент отвыкает от обычных действий, он не знает, как открыть дверь в квартиру. Надо минимизировать длительность пребывания, сохранить стационарную помощь для интенсивной терапии, продлить ее дальше за пределами стационара. На психиатрию и вообще на медицину всегда выделялось мало средств.

Т.Т. – И сейчас тоже?

В.К. – Предполагается, что будут выделяться, что будет восполняться этот пробел, но мало выделяется пока. Не все стационары оснащены диагностической аппаратурой, оборудованием, не всегда условия пребывания достойны для пациентов, потому что тесные палаты, пространства. Нужны не только палаты, нужны палаты для занятости больных.

Т.Т. – Можно ли тогда говорить, что лечение эффективно, ведь человек в таких условиях не выздоровеет просто–напросто, мало того, что он болеет, так еще и условия пребывания ужасающие.

И.Г. – Вы несколько драматизируете проблему.

Т.Т. – Да.

И.Г. – Все равно выздоравливают, выписываются, то, что недопустимо для других медицинских учреждений, для психиатрии имеет особое значение. Перегруженность психиатрических учреждений, их палатная площадь мизерная, не соответствует современным требованиям. Это дело будущего и надо к этому прийти.

Т.Т. – Если брать статистику, то в последнее время увеличивается число людей с психическими заболеваниями в России?

И.Г. – Понимаете, происходит выявление психических больных, оно в 90–е годы резко пошло вверх, не за счет основных заболеваний, а пограничных психических расстройств, связанных со стрессовыми состояниями, социальными факторами. Но сейчас этот процесс замедлился, в последние годы он стал все больше сходить на нет. Конечно, увеличился внебольничный контингент психически больных, как раз это и требует развития неамбулаторной помощи. Сейчас разработано много новых форм психиатрической помощи, мы в последние годы, после 90–х годов, остались практически без реабилитационных учреждений, они не выдержали новых экономических условий и в большинстве регионов прекратили свое существование. Мы ждем приказа, чтобы развивать все формы неамбулаторного лечения, они все уже разработаны, доказана их эффективность.