Н.ТРОИЦКАЯ: Это программа «Врачи и пациенты». В студии Наталья Троицкая. Здравствуйте. Тема сегодняшнего эфира — онкологические заболевания крови, точнее, лейкозы.

Гость нашей программы — руководитель гематологической службы государственной клинической больницы № 52, врач-гематолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук Елена Мисюрина.

Елена Николаевна, здравствуйте.

Е.МИСЮРИНА: Здравствуйте.

Н.ТРОИЦКАЯ: Елена Николаевна, прежде чем говорить о современных возможностях медицины в лечении заболевания крови, давайте расскажем о том, что это за заболевание – рак крови. Потому что такой диагноз когда человек слышит, к сожалению, как правило, он говорит: все, это все. Хотя мы уже знаем, что возможности медицины, с каждым годом новые технологии, новые препараты, это уже другое отношение к заболеваниям.

Е.МИСЮРИНА: Конечно. Начать надо, наверное, с того, что острый лейкоз – это группа заболеваний, которая составляет всего 3% от всех злокачественных новообразований. Острый лейкоз, лейкемия крови, они бывают лимфоидной и миелоидной направленности, это две основные группы, которые между собой потом делятся. Не будем вдаваться в подробности, поговорим об этом в общем.

Как правило, острый лейкоз – это заболевание пожилых пациентов. Основная группа заболевших пациентов приходится на 60-65 лет. Это старшая возрастная группа. Так скажем, прирост отмечается в основном после 40 лет, и чем старше пациенты, тем больше риск заболеть данным видом заболевания, данным лейкозом.

Заболевание это острое, оно поэтому называется «острое». Как правило, ситуация происходит так. Пациент приходит, сдает анализы, его вызывают в лабораторию или врач, говорит, что нужен гематолог. Заболевание, как правило, возникает остро и неожиданно.

Н.ТРОИЦКАЯ: У человека начинается мандраж и сразу бегают глаза, куда побежать и что делать.

Е.МИСЮРИНА: Естественно, ситуация возникает такая шоковая, потому что пациент в большинстве случаев, если это на ранних этапах вся ситуация выявлена с лейкозом, то пациент, конечно, говорит: а вы не ошиблись, потому что я себя вроде неплохо чувствую, а вы мне говорите, что мне срочно надо к врачу, срочно лечиться и срочно спасать свою жизнь. Есть, конечно, ситуации, когда уже немножко запущена ситуации, пациенты обращаются уже в больницу с анемиями, с низким гемоглобином, с какими-то кровоточащими, из носа, из десен, на коже проявления геморрагические. И тут начинаешь разбираться. И, естественно, при первом же развернутом анализе крови с формулой клиническим врач-гематолог, любой врач, имеющий диплом, естественно, может установить и заподозрить острый лейкоз. Это заболевание, так скажем, в современном мире, в современной медицине не устанавливается. Диагноз только на основании просто анализа крови. Это достаточно большой и сложный объем исследований, исследования костного мозга, исследования периферической крови, для того, чтобы правильно установить диагноз. Потому что сейчас существует много маркеров, по которым это заболевание может разделиться на группу высокого риска, среднего и обычного. Исходя из этих подходов, как правило, врач должен выбрать тактику ведения пациента, высокодозные курсы химиотерапии, обычные курсы химиотерапии и дальнейший этап лечения. То есть первый из этапов – это достижение ремиссии, один-два курса, а в дальнейшем идет закрепление ремиссии. Если мы обсуждаем взрослых пациентов, естественно, в этой ситуации, если ставится диагноз острого лейкоза, практически, может быть, ограничиваться общим соматическим состоянием пациента и, так скажем, возрастом. А так при наличии донора показано во всех случаях практически трансплантация костного мозга.

Н.ТРОИЦКАЯ: Как раз этого многие и пугаются, трансплантации костного мозга. Почему пугаются? Может, какие-то мифы опровергните сейчас, что это не так помогает, что вдруг не поможет, что это очень дорого стоит и что нельзя это по ОМС, по квоте. Хотя я знаю, что сейчас очень много всего происходит, есть квоты, пожалуйста, и правительство Москвы, департамент здравоохранения государства нашего, вот сейчас пациенты такие, они как, защищены, они знают, что за их жизнь борются и все доведут до конца, и доноров найдут.

Е.МИСЮРИНА: Хотелось бы отметить, что, конечно, объем не хватает на трансплантационным койкам, по мощности тех центров, которые существуют, развитие новых центров. Их, конечно, недостаточно. Потому что, так скажем, это направление стало массово развиваться не так давно. То есть оно существует в России в определенных федеральных центрах достаточно уже длительный период времени, но массово… Один-два федеральных центра, в принципе, не могут обеспечить потребности нашей большой родины, России. Это нереально. Соответственно, сейчас пошла такая тенденция, когда в регионах, в других городских больницах, где есть действительно поддержка и руководства, главных врачей, есть врачи, которые хотят и умеют это делать, пошла тенденция к развитию данного вида медицинской помощи. И она начинает набирать обороты. Но, к сожалению, естественно, пока она не достигла того оборота и объема, который существует реальный и потребность в котором существует. Потому что, если соотносить наши российские показатели по трансплантации, мы очень сильно отстаем от наших европейских и американских коллег. Поэтому этой теме в последнее время стали уделять внимание. Очень хочется надеяться, что в ближайшие несколько лет сдвинется.

Н.ТРОИЦКАЯ: Как минимум догоним.

Е.МИСЮРИНА: Ну хотя бы догнать, уж не перегнать. Догнать бы.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ну хотя бы. Потому что как-то хочется, по многим показателям где-то впереди уже на самом деле.

Е.МИСЮРИНА: Так скажем, это идет модернизация, этому стали уделять сейчас внимание. Я думаю, что это все сдвинется, потому что даже в областных центрах, в областных городских больницах уже стоит задача, где-то отремонтировали отделение. Потому что, чтобы сделать трансплантацию, недостаточно одного желания, для этого должны быть и условия. Должны быть специалисты, которые это умеют делать. Естественно, должно быть адекватное финансирование этого вида помощи.

Здесь хотелось бы отдельно отметить, что, несмотря на то, что все-таки этот медицинский раздел достаточно финансово затратный очень, но, если посмотреть неправильно пролеченный острый лейкоз на начальных этапах, неадекватные дозы, не доведенное количество курсов, которые необходимо сделать. Здесь мы можем говорить о неадекватной предлеченности пациента. И тогда, несмотря на то, что вроде бы пациент неплохо перенес начальный курс химиотерапии, но в силу разных причин в дальнейшем может отказаться от лечения, или не довели дозы какие-то, опять же, в силу разных причин, потому что лечение не заключается только в том, чтобы ты ввел химиопрепараты и сидел, и ждал, смотрел пациента. То через полгода практически в 100% случаев развивается неадекватная предлеченность и рецидив заболевания. И вот как раз этот рецидив заболевания стоит в несколько раз дороже, чем лечить первичного пациента. Он требует значительно большего количества заместительной терапии компонентами крови, значительно большего вложения по антибиотикам, по противогрибковой терапии. И результат достижения ремиссии значительно хуже, чем при пациенте первичном, если изначально сделать все как положено. В дальнейшем пациент становится, так скажем, нечувствительным к химиотерапии, и дальше начинается «путешествие», так скажем, пациента по постоянным трансфузиям, по поддержке каких-то инфекционных осложнений. Если считать на круг, то значительный экономический, экономическая составляющая, выгоднее пациента вылечить качественно и в полном объеме, нежели доводить ситуацию до неадекватной предлеченности, рецидивов и паллиативного поддержания пациента. Почему, так скажем, нельзя сделать сразу, раз и открыть отделение трансплантации и высокодозной химиотерапии? Потому что это все завязано не только на враче, на желании, на умении, но здесь должна быть большая служба, которая поддерживает существование и возможности проведения этой химиотерапии высокодозной. Это и обеспечение компонентами крови в достаточном объеме, это и обеспечение антибактериальной, противогрибковой терапии. Соответственно, чтобы рационально это все использовать, мы должны иметь хорошую бактериологическую службу. Мы должны, так скажем, иметь диагностическую службу для оценки минимально остаточной болезни. Не только установки диагноза, но и минимально остаточной болезни. Это большой, огромный пласт и комплекс служб, специалистов, которые обеспечивают высокотехнологичную помощь по профилю острый лейкоз в лечении. Что говорить про трансплантацию, когда это идет и специально оборудованные помещения, специально обученный медперсонал? Здесь я говорю не только про врачей, но это и медицинские сестры, и младший медицинский персонал. То есть это большой коллектив. Опять же, все, что нужно для лечения на первых этапах, плюс еще добавляется много, так скажем, высокотехнологичных методик, которые сопровождают саму эту трансплантацию. Это надо развивать, потому что, например, при проведении трансплантации костного мозга больному с острым лейкозом мы улучшаем выживаемость пациентов практически в 2-3 раза, общая выживаемость пациента.

Н.ТРОИЦКАЯ: Такого не было еще, мне кажется, лет 5-10 назад, таких цифр, как сейчас.

Е.МИСЮРИНА: Нет, цифры-то всегда были. Мы пользовались в основном всегда, понятно, и статистикой, то, что у нас есть, и всегда ее сравнивали с зарубежными данными. Но глобально улучшение результатов по острым лейкозам, единственный вариант - это трансплантация костного мозга. Но здесь могут быть ограничения по возрасту, по общему состоянию пациента, потому что не всем возможно это сделать. Естественно, ставится вопрос о том, что трансплантация правильно будет выполнена, если пациента трансплантируют в ремиссии. Не беру детей, потому что детство – это отдельный вопрос, мы говорим про взрослых. В этой ситуации в основном, конечно, лучше больного трансплантировать в ремиссии. И здесь предоставляется огромное поле, как мы можем это сделать. Мне очень понравилось, на одном из конгрессов один из зарубежных коллег сказал, что у нас лозунг такой: у каждого пациента есть донор, потому что мы перешли на тот уровень, когда у нас, помимо родственника донора, который совместим, и мы можем сделать трансплантацию от этого донора, бывает неродственные, используется все эти банки российские и международные, и также используются частично совместные доноры – это от ближайших родственников. То есть современные технологии по трансплантации, клеточные технологии уже уходят далеко вперед. На самом деле это очень интересно. Это огромное научное направление, практическое. Когда, конечно, получается это сделать, ты видишь результат, это несравнимо ни с чем - это удовольствие, когда тебе удается спасти пациента, удается правильно просчитать весь его путь по лечению и добиться хорошего результата.

Н.ТРОИЦКАЯ: Елена Николаевна, а как пациенту определить, что он попал в руки как раз специалиста, который правильно подберет ту же химиотерапию? Помните, мы сейчас рассказали, что, к сожалению… Это, мне кажется, в лечении, в принципе, любого заболевания это касается, как правильно выбрать врача: онколога, эндокринолога, кардиолога, также гематолога. На что обращать внимание? Вот человек пришел в поликлинику либо в другом регионе, в другом городе пришел к врачу. Что должен врач сделать? Какие назначить может быть анализы, чтобы как раз человек, когда получил такой диагноз, получил все правильно? Чтобы не дошел до тех моментов, когда нужно исправлять после неудачной химиотерапии или неудачного лечения.

Е.МИСЮРИНА: На самом деле гематологов в Российской Федерации не так много.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот этого очень плохо.

Е.МИСЮРИНА: По-моему, порядка 1300 человек. В основном, естественно, все друг друга в большей или в меньшей степени знают и, так скажем, возможность по профессиональному росту есть у всех врачей. Потому что проводятся региональные, общероссийские, международные конференции, куда есть возможность большинству из них поехать, повысить свой уровень квалификации. На самом деле, наверное, нет такого понятия «хороший», «плохой» доктор, потому что здесь, наверное, основное – это когда пациент приходит к врачу и при первом же приеме всегда понятно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Свой или не свой человек.

Е.МИСЮРИНА: Нашли вы общий язык или не нашли, доверяешь ты врачу этому или не доверяешь. Наверное, это основное. Потому что, какой бы хороший врач ни сидел, если не сложился контакт с пациентом, если пациент врачу не доверяет, естественно, очень сложно говорить о том, что будет достигнут хороший эффект, найдется общий язык. Конечно, все будут стараться, будут все делать, но, как правило, наверное, на это стоит обращать внимание.

Во-вторых, все врачи достаточно квалифицированные. Наверное, определяется еще возможностью сопроводительных каких-то вещей для диагностики заболевания, есть или нет возможность каких-то дополнительных исследований. Есть или нет возможность… Опять же, пациента если госпитализируют в стационар, врач заведомо знает, что при проведении высокодозного курса химиотерапии потребуются дорогостоящие современные антибиотики, противогрибковые препараты, компоненты крови. Но если у него нет этой возможности, естественно, он пойдет на обычный курс химиотерапии, поэтому заведомо вводить пациенту те препараты, которые вызовут в большей степени длительную более плозию, понятно, что не каждый имеет просто возможность это сделать. Поэтому приходят сейчас к вопросу о стандартизации, введении каких-то определенных рекомендаций и по гематологии они достаточно хорошо прописываются. Единственный тут нюанс, что гематология – это такая наука, отрасль медицины, которая ушла уже далеко вперед от всех остальных медицинских направлений. Потому что работа идет и диагностика минимальная болезни… Установили диагноз пациенту, полечили и дальше мы оцениваем минимальную остаточную опухоль и чувствительность этих методов составляет одна опухолевая клетка на миллион здоровых. Соответственно, мы работаем уже на таком молекулярном, я бы сказала, уровне.

Н.ТРОИЦКАЯ: Получается, что да.

Е.МИСЮРИНА: Соответственно, здесь тоже возможность выполнения этих всех исследований, мониторинга за пациентом, в принципе, доступность. Соответственно, многие сейчас программы, рекомендации включают в себя какие-то определенные этапы, которые помогут врачу выполнить необходимый объем исследований, назначить правильное лечение и также провести пациента на всех этапах лечения. Потому что лечение достаточно длительное, оно где-то около года, если мы берем без трансплантации. На всех этапах. Единственное, что, конечно, сложный момент, когда пациент вроде пришел здоровый, а ему говорят: у вас по анализу крови не очень хорошо. Очень часто возникает вопрос: доктор, а вы уверены, что мне это надо, вы уверены, что я болею? Естественно, проводится курс химиотерапии, пациенту показываются все анализы, диагноз, на основании чего проводится беседа, пациенту проводится химиотерапия. Естественно, очень сложный период – посткурсовой период, когда у пациента падают все показатели крови, когда может присоединиться инфекция. Большой объем препаратов, которые ему вводятся после курса. Это все очень сложно и психологически, и физически. Иногда тоже бывают вопросы, что «я как же на своих ногах пришел…»

Н.ТРОИЦКАЯ: И отсюда практически выползаю.

Е.МИСЮРИНА: Не «выползаю», а, естественно, уходит в состоянии, когда он перенес тяжелый, высокодозный курс химиотерапии. Понятно, не все хорошо это переносят. Бывает, естественно, и тяжело. Вот этот психологический момент как бы доверия к врачу, я не знаю, как в других местах, но, по крайней мере, в клинике, где я работаю, в том коллективе, который мы создавали и создаем, это строится на доверии. Несмотря на то, что у нас все врачи достаточно молодые, но пациенты, приходя, просят доктора постарше, но после того, как их поведут, пообщаются, побеседуют, появляется доверие к этим врачам, появляется уверенность, что ради твоего спасения врач будет биться до последнего, будет спасать и будет помогать.

Н.ТРОИЦКАЯ: Все-таки психологическая составляющая – это великое дело в лечении заболеваний абсолютно всех, тем более таких серьезных, сложных.

Е.МИСЮРИНА: Конечно. Бывает даже ситуация, что у пациента вроде все хорошо, а он в таком пессимистичном настроении, не выполняет рекомендации врача, отказывается вставать, двигаться, ходить. Естественно, могут присоединиться какие-то инфекции, пациент может погибнуть от каких-то инфекционных осложнений на фоне депрессии, пессимизма. Бывают ситуации, что наоборот. Ситуация со стороны, скажем, клиническая проигрышная. Мы предлагаем какую-то сдерживающую, паллиативную терапию, но человек борец, он активно ведет социальную жизнь, профессиональную, личную жизнь, смотришь, удивляешься, что человек, казалось бы, уже развели руками, что мы не можем помочь, а человек к тебе приезжает, говорит: у меня какие-то есть идеи, я хочу туда, я хочу сюда, можно мне или нельзя поехать. То есть на эмоционально-психологическом настрое, конечно, завязано очень многое. Очень хочется, чтобы пациенты все-таки верили в то, что это не приговор, что это ситуация, в которую они попали, но в этой ситуации есть люди, есть профессионалы, которые помогут им выйти из этой ситуации, постараются сделать максимально все возможное и добиться хорошего результата.

Н.ТРОИЦКАЯ: Елена Николаевна, давайте вернемся к началу, а именно: по каким симптомам можно заподозрить у себя как раз этот острый лейкоз? И к кому нужно обращаться?

Е.МИСЮРИНА: Еще раз говорю, ситуацию можно разделить на две части. Первая: вы неожиданно сдали анализ, и вам сказали.

Н.ТРОИЦКАЯ: Как часто «неожиданно» надо сдавать анализы, чтобы следить за своим здоровьем?

Е.МИСЮРИНА: Просто так человек не идет сдавать анализы.

Н.ТРОИЦКАЯ: Некоторые просто так, я знаю таких, для профилактики раз в год полностью обследуются.

Е.МИСЮРИНА: Профилактический осмотр – это абсолютно правильная вещь, которая и в старые советские времена использовалась. Сейчас очень хорошо, что к этому все возвращается. Потому что, конечно, раннее выявление заболевания строится в основном на раннем профилактическом осмотре. Естественно, раз в год должно проходить обследование, человек должен смотреть, должен наблюдать.

Н.ТРОИЦКАЯ: Какие анализы сдавать нужно?

Е.МИСЮРИНА: Банально те анализы общие, биохимия, которые сдают всегда и смотрят. Потому что если какие-то есть изменения, то врач, увидев изменения, естественно, порекомендует что-то более широкое, расширить. Второй момент – это группа пациентов, которые, например, профилактически сдали, у них в этом промежутке что-то случилось. Здесь тоже категория пациентов, которые заболели, что-то неважно себя чувствуют, пойдут, сдадут анализы. А есть те, которые рукой махнут, скажут: ну пройдет, устал, не выспался. В этой ситуации стоит обратить внимание на снижение гемоглобина, если у вас снижается гемоглобин, на снижение показателей тромбоцитов, если у вас появляются синяки, необоснованная кровоточивость десен, из носа. То есть какие-то симптомы, которые в обычной жизни с вами не случались. Естественно, не надо тянуть, не всегда эта ситуация бывает связана с лейкозом, естественно. Но если что-то возникает, нужно просто обратиться к врачу с жалобами, сдать просто банальный общий анализ крови и, если будет подозрение действительно на острый лейкоз, врач всегда такого пациента маршрутизирует по прикрепленным к округам районным гематологам. Это то, что касается города Москвы. В регионах это есть областные больницы, главный гематолог, амбулаторная служба. Гематолог уже на приеме, если диагноз «острый лейкоз», поверьте, что каждый гематолог, любой врач сразу же отправит в стационар, чтобы додиагностировали, установили правильный диагноз и уже дальше лечили.

Н.ТРОИЦКАЯ: А о хроническом лейкозе, что можно сказать? В чем разница острого и хронического лейкоза?

Е.МИСЮРИНА: Хронический лейкоз – это хронический миелолейкоз. Это даже не хронический миелолейкоз, вообще группа хронических миелопролиферативных заболеваний. И другая группа – хронические миелопролиферативные заболевания. Естественно, по названию можно понять, что хроническое заболевание возникает, оно может протекать какой-то период времени скрыто, незаметно. Естественно, когда его выявят, начинают лечить, заболевание нельзя вылечить. Как мы говорим, ситуация с острым лейкозом. Если острым лейкозом заболел, полечили, и мы говорим, что добились хороших результатов, а если еще и трансплантировали, то вообще замечательно, можно говорить, что человека вылечили. Да, может быть рецидив заболевания, но пациента вылечили. То есть мы говорим, что не нужно дополнительно лечиться, наблюдаться, смотреть. С хроническими заболеваниями другая ситуация. Вас выявили, диагностировали, в зависимости от заболевания предложили курс лечения, но это заболевание с вами остается всегда.

Н.ТРОИЦКАЯ: У нас в гостях руководитель гематологической службы Государственной клинической больницы № 52, врач-гематолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук Елена Мисюрина.

Елена Николаевна, мы остановились на хронических лейкозах. Всю жизнь человек с этим живет, но он живет много лет, просто наблюдается. Как это все происходит?

Е.МИСЮРИНА: Группа хронических заболеваний тоже очень большая. Если мы берем, например, заболевание хронический лимфолейкоз, то в этой ситуации у пациента, если на ранних стадиях это все выявляется, то достаточно длительный период времени пациенту вообще не требуется никакого лечения. Есть определенные критерии, когда начинают лечить и пациента просто наблюдают. Это иногда вызывает удивление у пациентов, как это так, вы вроде бы установили диагноз, а лечить не надо. На самом деле это одно из немногих заболеваний, которое длительно протекает и также длительный период времени зачастую не требует лечения, наблюдения, а когда уже требуется лечение, есть достаточно много современных программ, курсов химиотерапии, современных препаратов, которые позволяют, так скажем, стабилизировать эту ситуацию, достичь ремиссии пациента. Заболевание у него присутствует, но оно находится в рамках тех показателей, о котором можно говорить, что состояние ремиссии. Если брать группу миелопролиферативных заболеваний, там достаточно тоже большая группа, если в общем говорить, то там нужно разделить заболевания такие, как хронический миелолейкоз. Это заболевание хроническое, но с учетом новых препаратов, которые сейчас доступны, эта группа заболеваний имеет практически 10-летнюю, общую 95 общей выживаемости. 95%.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это хроническое просто заболевание у человека.

Е.МИСЮРИНА: Да. Здесь главное подобрать препараты, правильно пациента вести. Бывают, конечно, случаи, когда не поддается коррекции, но с учетом опять же современных подходов, современных препаратов эта группа заболеваний сейчас достаточно хорошо лечится. Есть заболевание – это эритремия, истинная полицитемия, когда тоже заболевание хроническое, но зачастую тоже медленно протекает. И часто обращаются пациенты, уже когда немножко повышенные показатели гемоглобина, эритроцитов и что-то не так. Бывает, что с давлением не могут справиться, какие-то моменты возникают, обращаются к врачам. Но это тоже группа заболеваний, которая тоже неплохо лечится, опять же при грамотности со стороны врачей и системном наблюдении у врачей. Также много препаратов, которые позволяют стабилизировать ситуацию, достичь ремиссии, пациент может работать, оставаться социально активным. Есть более такие неприятные моменты, такие заболевания как нейрофиброматоз. Это заболевание несколько более агрессивное, оно протекает без лечения, летальный исход может наступить где-то от шести до года, если это не лечить и не обращать на это внимание. Но здесь, может быть, ситуация немножко похуже, но опять же это хроническое заболевание, если нормально лечить, нормально наблюдать и вовремя обращаться к врачам, корректировать проводимую терапию, тоже неплохой срок общей выживаемости у этих пациентов. В принципе, что хотелось бы особо отметить, что для пациентов, так скажем, острых лейкозов, хронических заболеваний, в принципе гематологических заболеваний, то, чего лечит гематолог, вот именно правильный подход, правильно установленный диагноз, правильно выбранная тактика лечения, правильно проведенное лечение дает хороший результат. Это позволяет большинству пациентов остаться социально активными, работать, оставаться в семье, вести активный образ жизни. На самом деле это очень приятно, потому что какие-то 20-25 лет назад…

Н.ТРОИЦКАЯ: Это был приговор.

Е.МИСЮРИНА: Да. Сейчас используются еще и современные клеточные технологии, терапия, так скажем, очень хорошие ближайшие перспективы по лечению вообще, в принципе, онкогематологических заболеваний.

Н.ТРОИЦКАЯ: То есть, возможно, 100% скоро это будет излечимо?

Е.МИСЮРИНА: 100% вам никто не скажет.

Н.ТРОИЦКАЯ: Хочется услышать эту цифру на самом деле.

Е.МИСЮРИНА: То, что получается и то, что, в принципе, возможно и то направление, куда развивается гематология, с каждым шагом мы все больше и больше отвоевываем заболевания у пациентов и отвоевываем лет жизни для людей.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это самое главное. Елена Николаевна, как себя родственникам вести с близким человеком, у которого такой диагноз? Потому что, как правило, часто человек, когда узнает диагноз, когда проходит химиотерапию, как раз подходим к тому, к трансплантации костного мозга. Оповещают родственников, что, друзья, вы поддерживали духовно человека, психически, теперь пришло время физически поддержать. Опять же мифы вот эти появляются, многие начинают бояться: нет-нет, я боюсь, костный мозг со спинным путают и так далее, и тому подобное. Давайте эти мифы какие-то, может быть, опровергнем. Опасно это? Не опасно? Помочь родному, близком человеку, поделиться как раз костным мозгом. Если человек имеет желание прийти и сдать свой костный мозг, есть какие базы, может быть? У вас на базе 52-й больницы тоже же можно прийти и стать донором костного мозга. Расскажите про это поподробнее.

Е.МИСЮРИНА: Трансплантация костного мозга – это звучит на самом деле страшно, костный мозг. И для донора понимание, где этот костный мозг и откуда его берут, очень часто спрашивают, это где-то кость вырезают и куда-то сажают в другое место.

Н.ТРОИЦКАЯ: Так еще читают в интернете, там же так все это описано, под общим наркозом, где-то чего-то и какие последствия. У нас же любят почитать Гугл и Яндекс.

Е.МИСЮРИНА: На самом деле два метода забора стволовых клеток идет или гемопоэтических стволовых клеток крови, или костного мозга. Первый вариант: стимулируют кроветворение, из костного мозга вот эти молодые клетки, которые стволовые, выходят в периферическую кровь, и как обычная кровосдача, донор любой знает, плазмоферез. Определенный аппарат с определенной программой забора, который отбирает эти стволовые клетки, он их просто собирает и собирает в такой мешок для переливания крови обычной. Это замораживается все. Считается, сколько там стволовых клеток, чтобы это перелить, это было эффективно. В дальнейшем это замораживается, убирается в криобанк на хранение до того момента, пока не потребуется для пациента переливания. То есть это не что-то пересаживается, это просто переливается как обычный компонент крови. Другой вариант забора, если говорить про наркоз, это забор из подвздошной кости, когда дается такой наркоз, вставляются иглы специальные и шприцами выбирается тоже жидкая часть.

Н.ТРОИЦКАЯ: Но это не опасно?

Е.МИСЮРИНА: Абсолютно это не опасно. Это все восстанавливается, никаких последствий для донора нет. Если сзади забирают, из подвздошной кости, ну больновато день-два, потом это все проходит и проблем никаких, как правило, не возникает. Для пациента… В годы юности мне рассказали, что такое трансплантация, как бы на пальцах. Можно сказать, что пациент, которому надо сделать трансплантацию, можно представить себе, вводят химиотерапию, полностью кроветворение убирают до нулей. Это можно представить как соты.

Н.ТРОИЦКАЯ: Так.

Е.МИСЮРИНА: Вы представляете, из сот вытащили весь мед, вот они стоят, пустые соты. И в определенный день берется донорский костный мозг и переливается пациенту, и постепенно он как бы поступает. Представьте теперь, эти соты начинают постепенно заполняться…

Н.ТРОИЦКАЯ: Уже здоровыми клеточками.

Е.МИСЮРИНА: Здоровыми клетками. И здесь основное – подавить собственный иммунитет пациента, помочь донорскому костному мозгу прижиться в организме пациента. Естественно, контроль за инфекционными осложнениями. То есть такой большой пул, работа, которая необходима.

Н.ТРОИЦКАЯ: Причем трудная работа как для пациента, так и для врача.

Е.МИСЮРИНА: Естественно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Очень-очень-очень.

Е.МИСЮРИНА: Естественно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Костный мозг. Кстати, если у пациента нет ближайших родственников либо не подходит костный мозг. У нас вообще есть проблема такая, чтобы найти человеку костный мозг взрослому?

Е.МИСЮРИНА: На самом деле во всем мире нельзя сказать, что этот вопрос решен 100%. 100% никто никогда не решит, наверное, эти вещи. У нас есть банки по неродственному донорству. То есть это любой человек может сдать анализы, провериться, его протипируют, он будет находиться в банке. Если вдруг человек заболеет, и пациент совпадет с донором, тогда донора оповещают и уже согласовывают с ним возможность помощи данному пациенту. Другой вопрос, что не всегда в нашем банке находятся возможности, так скажем, совместимые доноры. Тогда приходиться обращаться в международные банки и там эта помощь оказывается безвозмездно. Единственное, что как часто собирают деньги, это на транспортировку, потому что это за рубежом, это надо собрать, это система, это заморозка, это необходимые медицинские процедуры. Понятно, что человек, который не находится в системе страхования зарубежного государства, бесплатно получить не может. Возникает этот вопрос. Поэтому здесь, наверное, одно из основных направлений, если мы обсуждаем в принципе развитие трансплантации, это развитие собственного банка донорства, привлечение как можно больше людей, типирование их.

Н.ТРОИЦКАЯ: А вот для этого нужно рассказать, что это не страшно, костный мозг.

Е.МИСЮРИНА: Абсолютно не страшно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Потому что мифов существует действительно, что человек… как раз костный мозг со спинным часто и путают, что человек отдает свой костный мозг, а как же он дальше будет жить, он будет болеть и так далее, и тому подобное. Вот эти все мифы как раз.

Е.МИСЮРИНА: Человек болеть не будет, потому что организм достаточно здоровый, организм достаточно быстро восстанавливается, компенсирует все эти моменты. Естественно, если человек болеет, он подходит… Донор, как правило, перед тем как обсуждается с ним забор костного мозга, стволовых клеток крови, обсуждаются все возможные с ним моменты, как это происходит. Кроме этого, донора обследуют и обследуют достаточно серьезно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кому, кстати, нельзя быть донором? Потому что на разных форумах я смотрю, очень многие хотели бы прийти и безвозмездно, я здоровый человек, я хочу стать донором, хочу сдать свою кровь или костный мозг, или стволовые те же клетки и так далее, и тому подобное. Давайте прямо скажем, кому нельзя. Человек, например, болен гепатитом, это точно уже нельзя.

Е.МИСЮРИНА: Естественно, какие-то инфекционные заболевания, какие-то серьезные хронические заболевания. Ограничивается, естественно, возрастом.

Н.ТРОИЦКАЯ: А возрастом, до какого?

Е.МИСЮРИНА: Я думаю, здесь рамки все время расширяются несколько. Но понятно, что у человека 60-65 лет, 70-ти уже сложно. То есть можно, но все равно риск того, что у донора будет… В принципе, как сказать? Есть доноры, которые приходят, сдают кровь на станции переливания крови. В принципе, все доноры, которые проходят вот этот регламент, кому можно сдать кровь, они все подходят под тот регламент, кому можно протипироваться и стать потенциальным донором. То есть там четко все оговорено, какие можно, какие нельзя, наследственные, инфекционные заболевания, сопутствующие патологии, по анализам общего клинического, биохимическому анализу. Кому интересно, это можно просто достать любую инструкцию и увидеть в интернете, кому можно сдать кровь. Соответственно, кому можно сдать кровь, тот и потенциально может быть донором.

Н.ТРОИЦКАЯ: Чем больше здоровых людей захотят сделать доброе дело, прийти и сдать свою кровь, кому-то спасете жизнь.

Е.МИСЮРИНА: Да. У нас много в больнице, практически 100-процентное безвозмездное донорство. Заслуга всего большого коллектива в этом, заслуга тех людей, которые нас поддерживают и приходят к нам на станцию переливания крови. Понимаете, одно дело – вот ты пришел, сдал, и это ушло в никуда. А когда мы делаем такие благодарственные, можно сказать, грамоты или письма людям, которые активно в этом участвуют, и когда они видят, когда это исчисляется количеством спасенных людей, пролеченных… У нас, например, 3850 пациентов было в 2017 году пролечено. У нас 25 человек, женщин, с гинекологическими заболеваниями за полтора года родили здоровых детишек. Когда об этом людям говоришь, возникает желание помочь. Потому что взрослые, взрослая гематология, взрослые пациенты, так скажем, несколько обижены по сравнению с детьми. Потому что детей жалко, для детей делается многое, никто не оспаривает, что это нужно делать, поэтому в области детской гематологии достаточно неплохо все работает и развивается. И заслуга известнейших людей, Александра Григорьевича Румянцева, Бориса Владимировича Афанасьева, которым низкий поклон за то, что вообще они делают и как они это развивают в регионах, в областях. А взрослая несколько, так скажем, обделена.

Н.ТРОИЦКАЯ: Потому что даже благотворительные фонды, например, на взрослого собирают деньги. Просто я общалась с этими людьми, они говорят: вот ребенок, да, помогают, а взрослому, ну он как-то сам справится. Получается, взрослый, но он же такой же ребенок, только он большой, ему такая же помощь нужна.

Е.МИСЮРИНА: Например, 30 лет человеку. Это чей-то сын, но в то же время это чей-то папа, чья-то мама. Каждый пациент, каждая жизнь бесценна. И независимо от возраста, независимо от социального статуса, это все равно чей-то близкий человек. И очень хочется все это как-то собрать, помочь, вытащить пациента из этой сложной ситуации. Самое, наверное, одно из основных качеств врачей-гематологов, на что стоит обратить внимание, это неравнодушие. То есть, наверное, несмотря на то, что уже много лет работаем, много врачей у нас – и молодежи, и кто постарше – но все-таки вот это неравнодушие… Мы даже иногда своих врачей молодых, так скажем, журим что ли за то, что они прямо не могут пациента отпустить домой, выписать, он прямо вот еще чуть-чуть, «мы еще вот это должны доделать, вот это, вот это». Это любовь к своей профессии и любовь к тому, что ты делаешь.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это тяжело. Он должен быть психологом, психиатром даже с некоторыми пациентами и гематологами, насчет эмоционального выгорания, кстати.

Е.МИСЮРИНА: Мне сложно об этом говорить. Я в гематологии уже 20 лет. Не могу сказать, что есть какое-то эмоциональное выгорание. Врачи тоже, я бы не сказала, что есть… Да, бывает тяжело. Да, бывает большая нагрузка. Но это зависит оттого, естественно, какие пациенты, на каком они этапе, бывает, что полегче, бывает, что тяжело, бывает, большой объем работы сваливается на врача. Но бывают периоды, когда они устают. Но если работа интересная, если тебе это нравится, если ты работаешь в хорошем коллективе, то, как правило, редко бывает выгорание. Единственное, что, конечно, для врача нужно выстраивать какую-то лесенку, по которой он может подниматься, развиваться. Нельзя просто заниматься лечением больных, например, на протяжении 20 лет. Нужно, чтобы человек занимался какими-то научными вещами, был специалистом или развивался в какой-то области в отдельной, становился самым лучшим, одним из самых лучших специалистов в этой области. То есть для врача нужна какая-то тоже лесенка, по которой он может, поднимаясь на каждую, получать что-то новое, получать что-то интересное, чтобы в дальнейшем удавалось передавать опыт, который он получил.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это надо развиваться в профессии, любить свою профессию.

Е.МИСЮРИНА: Конечно. Как я говорю, надо поймать вирус гематолога.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это точно. Елена Николаевна, все-таки о причинах возникновения лейкоза известно, нет? Может быть, сейчас какие-то новые данные? Вы вот на конференции постоянно какие-то ездите, общаетесь с зарубежными специалистами. Когда уже причину онкологических, в принципе, заболеваний, их много, причин, и стрессы, и неправильное питание, и экология, и прочее, прочее, но, может быть, уже до чего-то докопались? Потому что как причину найдут, и сразу же появится таблетка, какая-то волшебная капсула, не знаю, волшебный укол от онкологических заболеваний, в том числе от лейкоза. Что-то слышно?

Е.МИСЮРИНА: Вы фактически ответили сами на свой вопрос.

Н.ТРОИЦКАЯ: Но вдруг вы сейчас скажете: есть, Наталья, появилась.

Е.МИСЮРИНА: Нет. Если бы это на самом деле появилось… И это вопрос, который задает каждый пациент, которому установили диагноз, он, его родственники, все сразу же задают вопрос: а почему, из-за чего и на каком этапе, как давно? Это абсолютно закономерные вопросы, которые люди задают. Но если бы мы знали действительно, отчего это возникает. Вы абсолютно правильно сказали, что была бы найдена та волшебная таблетка или тот волшебный укол, который ввел и вылечил, или как минимум можно было бы избежать подобного стресса, подобной ситуации, при которой ты можешь получить заболевание. Естественно, есть какие-то провоцирующие факторы, которые в большей степени могут подвергнуть человека развитию онкогематологического заболевания, например, радиация.

Н.ТРОИЦКАЯ: Все спрашивают: а вы в Чернобыле не жили случайно? Может быть, в гости ездили года на два? Если нет. Человек живет в Москве, Подмосковье, Новосибирске, нет там радиации вроде бы.

Е.МИСЮРИНА: Еще раз говорю, что если бы мы знали, мы бы действительно нашли бы. И биологи, и медики, и врачи – все бы нашли то волшебное лекарство. Сейчас удается нам выявить, так скажем, классифицировать заболевание, выявить основные, те специфические маркеры, как мы говорим, тагертную терапию использовать, использовать персонализированную терапию для лечения. Потому что мы получаем возможность как бы разложить это заболевание, по каким путям, по каким механизмам оно развивается, и уже за счет лекарственных, биологических препаратов, за счет клеточных технологий начинаем на те или иные пути развития заболевания, опухолевые клетки действовать. Соответственно, чем дальше мы в это углубляемся, тем больше будет появляться препаратов, тем больше будет появляться каких-то программ, комбинаций по лечению онкогематологических заболеваний. Будем надеяться, что мы в правильную сторону все движемся.

Н.ТРОИЦКАЯ: Елена Николаевна, если человек попадает к вам в больницу, он по полису ОМС все проходит лечение полностью?

Е.МИСЮРИНА: В нашей больнице – да. Пациент поступает в рамках ОМС, в рамках того стандарта, который пациенту показан, мы оказываем ему полностью медицинскую помощь. Есть, конечно, отдельные нюансы, есть отдельные исследования, которые не всегда входят в стандарт по медико-экономическому стандарту в рамках ОМС, но в основном мы стараемся привлечь какие-то, так скажем, благотворительные деньги для того, чтобы помочь максимально пациенту получить весь необходимый объем по исследованию и правильно принять решение на том или ином этапе его терапии.

Н.ТРОИЦКАЯ: Трансплантация мозга бесплатная.

Е.МИСЮРИНА: Трансплантация костного мозга бесплатная, она входит в квоты и федеральные, и в рамках высокотехнологичной медицинской помощи. Все ограничивается количеством квот, сколько квот клиника имеет.

Н.ТРОИЦКАЯ: Но пока справляетесь? Хватает? Вот сколько обращается пациентов по квоте?

Е.МИСЮРИНА: Пока хватает. Пока с учетом тех коек, которые у нас есть, тех возможностей, которые у нас есть, мы справляемся. Могу сказать, что мы за полтора года на сегодняшний день сделали 125 трансплантаций, аутотрансплантаций костного мозга. Это такой неплохой показатель для городской больницы. В рамках департамента здравоохранения города Москвы мы являемся, так скажем, пионерами, но сейчас это все уже развивается. Я не беру всю Москву, я беру только в рамках департамента. Подтягиваются еще другие больницы, тоже начинают эти темы все развивать. Естественно, чем больше будет доступность этого вида медицинской помощи, тем будет лучше. Потому что люди смогут получать высокотехнологичную терапию, получать хороший результат на выходе. Соответственно, больше будет социально активных людей, меньше людей, которые ходят с инвалидностью. Будет увеличиваться продолжительность общая и бесрецидивная выживаемость. Получаются сплошные плюсы. Естественно, нужно все это делать грамотно, не бояться, делать, идти вперед, преодолевать трудности.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это просто большая, тяжелая работа, которую нужно сделать. Кстати, что вы советуете родственникам человека, который болеет? Тем более он же приезжает в больницу на долгую терапию, химию, родственники ухаживают, приезжают постоянно. Это же тоже очень тяжелая работа. Кстати, а психологи нужны ли, как вы думаете, в больнице, чтобы работать с родственниками отдельно?

Е.МИСЮРИНА: Здесь, наверное, все еще зависит от того, как врачи работают. Во всех центрах европейских, международных, там присутствует психолог. Естественно, если требуется помощь психолога, люди к нему обращаются. Наверное, это имеет право быть. Вопрос опять: какой психолог, насколько он может помочь, насколько нужна эта помощь. Каждая больница должна для себя сама решать, в зависимости оттого, какой объем пациентов. Сказать, в обязательном порядке или нет, я не могу. Но родственники… Наверное, это в первую очередь терпение, стараться не давать вид своему родственнику, который болеет, о том, что какая-то серьезная ситуация, что все находятся в таком пессимистичном настроении. Потому что самому пациенту нужна помощь и нужно бороться, и ему нужна помощь всех близких, положительный и позитивный настрой всех людей, которые его окружают.

Н.ТРОИЦКАЯ: И главное – знать, что это не приговор, это диагноз.

Е.МИСЮРИНА: Абсолютно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Самое главное. Еще раз представлю нашего гостя – руководитель гематологической службы Государственной клинической больницы № 52, врач-гематолог высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук Елена Мисюрина. Спасибо большое, Елена, что пришли, рассказали.