Н.ТРОИЦКАЯ: Всем здравствуйте! Программа «Врачи и пациенты» открывается. С вами Наталья Троицкая. Сразу наши координаты скажу, потому что сегодня они обязательно пригодятся. Звоните, пишите, спрашивайте, тема интересная и важная: SMS +7-925-88-88-948, Telegram govoritmskbot, прямой эфир — 8-495-73-73-948, Twitter @govoritmsk.

Итак, 24 марта во всём мире отмечали День борьбы с туберкулёзом. Сегодня предлагаю поговорить об этом опасном заболевании. На связи с нашей студией главный фтизиатр Минздрава Российской Федерации, президент Российского общества фтизиатров, директор Национального центра фтизиопульмонологии инфекционных заболеваний Ирина Васильева.

Ирина Анатольевна, здравствуйте.

И.ВАСИЛЬЕВА: Здравствуйте, Наталья. Здравствуйте, радиослушатели. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, статистика по туберкулёзу за 2020 год есть или нет? Потому что я понимаю, что иногда она позже, к лету, приходит. Как мы прошли 2020 год в плане того, что снижается она? 

И.ВАСИЛЬЕВА: Наталья, статистика предварительная, конечно, уже есть, и у нас уже есть понимание, как прошёл 2020 год. Хотела бы сказать, что, несмотря на сложный год в истории и России, и всего мира 2020 год, туберкулёз в нашей стране пошёл на убыль. Собственно, такая тенденция уже давно намечается. Особенно она стала заметна, начиная с 2015 года. До этого был такой период, плато, я бы сказала, а если мы вернёмся назад, в 90-е годы был рост заболеваемости, смертности от туберкулёза, основных показателей. Так вот, несмотря на сложный 2020 год, мы вышли из него, касаемо туберкулёза, в общем-то, очень даже неплохо. Я бы хотела сказать, что даже очень хорошо. Потому что смертность снизилась по сравнению с 2019 годом и она составляет сейчас 4-6 на 100 тысяч, что, собственно, является историческим минимумом. Таких показателей в истории России ещё не было. Заболеваемость тоже снизилась на 20%. Но здесь хотела бы предостеречь. 

Прошлый год ознаменовался тем, что у нас были карантинные мероприятия и профилактические осмотры на туберкулёз были приостановлены в определённом периоде времени, но потом немножечко наверстали. В общем-то, общий охват профосмотрами немножко снизился, но совсем немножко, и составил 67%. В 2019 году этот процент был 73. 

Кроме того, поскольку, как вы знаете, в связи с пандемией COVID было много выполнено компьютерно-томографических обследований лёгких, в связи с подозрением на COVID или для диагностики, так вот это в некоторой степени помогало выявлять, в том числе и туберкулёз. Мы понимаем, что какой-то процент людей недовыявлен, но это не такие критические цифры. Так что 2020 год прошёл неплохо.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это здорово на самом деле. Это очень хорошая новость. Потому что да, пандемия подкосила всех. Вы сказали, что компьютерная томография, которая была сделана очень часто и очень много большому количеству людей при подозрении и онкологические тоже заболевания, туберкулёз выявляли. Поэтому вот здесь даже, мне кажется, то, что вы сказали, цифра по профдиагностике, она в любом случае может быть и правда действительно важная, потому что очень многие даже сами компьютерную томографию делали. Сколько было вопросов, звонили, писали, переживали. Это очень важно.

И.ВАСИЛЬЕВА: Абсолютно. В эту цифру вошли именно те профосмотры, которые проводились с целью профосмотров на туберкулёз, и не учли те обследования с помощью компьютерной томографии, которые выполнялись по поводу подозрений на коронавирусную инфекцию. Так что по факту, наверное, больше. 

Но сразу же хотела сказать, что, в общем-то, не надо обольщаться. Поскольку туберкулёз болезнь очень коварная, она развивается крайне медленно, от заражения до развития заболевания проходит не один месяц, довольно длительный период. Та пандемия, которая началась в 2020 году и продолжается, то, что много людей переболело коронавирусной инфекцией, а, как мы знаем, чаще всего она поражала лёгкие, может спровоцировать рост заболеваемости туберкулёзом в будущем, в следующем году или в 2023 году. Такую возможность мы не исключаем и должны быть осторожными. Потому что туберкулёз, как я сказала, развивается постепенно и медленно. А основная часть нашей страны, взрослое население, зачастую инфицированное туберкулёзом, то есть встречались с микобактерией туберкулёза, но это не вылилось в заболевание, он присутствует в виде спящих микобактерий, то есть так называемая латентная форма туберкулёза у многих присутствует. Так вот любые воспалительные процессы, особенно если это инфекционные процессы в лёгочной ткани, являются провокаторами развития активного туберкулёзного процесса, то есть перехода туберкулёза из латентной фазы в активную. Так вот такая опасность есть. И то, что в 2020 году мы не выявили роста заболеваемости, не заставляет нас успокаиваться. Наоборот, мы должны быть особенно настороженны в развитии туберкулёза у больных, которые перенесли коронавирусную инфекцию. И здесь может быть некий рост заболеваемости от туберкулёза. 

Мы готовы к этому, наши службы готовы. Главное, чтобы люди понимали, что необходимо обследоваться и при любых симптомах длительных надо обращаться к врачу. Что значит, длительных? Например, если человек кашляет три недели и больше, нужно обратиться к врачу. Если какая-то необоснованная слабость или периодическое повышение температуры, даже если это невысокое повышение, 37,1-37,2, даже если это один раз в неделю бывает — нужно обратиться к врачу. Если вдруг слабость возникла непонятного происхождения, потливость по ночам, снижение веса, снижение аппетита, казалось бы, такие вещи у многих случаются…

Н.ТРОИЦКАЯ: Да, и симптомы такие, после коронавирусной инфекции у некоторых по четыре, по пять месяцев такие симптомы. 

И.ВАСИЛЬЕВА: Да. Здесь врачи наблюдают таких пациентов. Но вот если они возникли вдруг, вот их не было и возникло, нужно обратить внимание. Ну и тем, кто перенёс, конечно, я бы рекомендовала всё-таки находиться под наблюдением врачей и при необходимости выполнить обследование органов грудной клетки, то есть это лучевое обследование — либо рентгенологическое, либо компьютерная томография. Но это, опять же, по показаниям, если врач примет решение, что нужно обследоваться.

Н.ТРОИЦКАЯ: Просто не надо заниматься самолечением, об этом мы постоянно говорим, каждый раз, каждую программу, пить какие-то травы, «сам вылечусь», а потом… Это действительно серьёзное заболевание, очень-очень-очень.

Ирина Анатольевна, вы сказали, что просыпается… это палочка Коха ведь начинает активно действовать, размножаться и поглощать уже весь организм, вызывая это заболевание. 

Если взять такую статистику, как правило, у какого количества населения в процентном соотношении эта палочка Коха есть в таком сонном состоянии, латентном? 

И.ВАСИЛЬЕВА: Я сказала, что это наверняка у большинства населения нашей страны, но точных цифр нет, потому что не проводили такие исследования. Это нужно всё взрослое население исследовать и провести у них иммунологические тесты. Такого нет. Мы можем только лишь предполагать, что у большей части населения есть эта латентная инфекция. 

Как мы это выявляем? Опять же, когда люди выполняют или флюорографическое обследование, или компьютерную томографию, и мы находим следы присутствия туберкулёзные в лёгких в виде кальцинатов, в виде очагов, которые не представляют никакой опасности, которые являются результатом перенесённой инфекции, но которая не была заболеванием, тем не менее такие следы есть. И вот если мы обследуем большинство населения, то у многих, наверное, у большей части, более чем у 50% здоровых людей, я думаю, что латентная инфекция есть. Это связано с тем, что туберкулёз, опять же, повторюсь, был у нас крайне актуальной проблемой в 90-е годы. Вот с 1990-го по начало 2000-х у нас отмечался рост заболеваемости туберкулёзом. В начале 2000-х показатели были очень высокие. Как раз в тот период люди подхватывали эту микобактерию, то есть инфицировались. Но слава богу это болезнь такая, что заболевает только один из десяти заразившихся. В 90-е годы можно было это поймать запросто, а сейчас те, кто переболел коронавирусной инфекцией, у них есть такой риск развития туберкулёза в том числе.

Но риск есть и у других категорий людей. У кого, например, сахарный диабет в пять раз повышается риск развития туберкулёза. У тех, у кого организм ослаблен другими заболеваниями, которые ведут к снижению иммунитета, или лечение, которое ведёт к снижению иммунитета. Например, у больных онкологических, которые получают химиотерапию, лучевую терапию. Или у больных с ревматическими заболеваниями, или перенёсших трансплантацию, или просто длительными заболеваниями воспалительного характера, которые ослабляют организм. И, конечно, у больных, имеющих ВИЧ, СПИД. Конечно, эта категория наиболее уязвимая. У них в 40 раз чаще развивается туберкулёз при встрече с возбудителем туберкулёза. Тем не менее другим людям, на первый взгляд, здоровым, следует не забывать о том, что они могли подхватить туберкулёзную инфекцию в прошлом, например, несколько даже десятилетий назад, и она может проснуться, если складываются неблагоприятные факторы в организме человека сегодня, в настоящий момент.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, а вот защититься как-то от туберкулёза можно или нет? Те же самые маски? Сейчас масочный режим во всём мире и у нас в стране. Может быть, это как-то затормозило либо… То есть это не стопроцентная защита, это понятно, но тем не менее маска как-то влияет? Например, в метро можно как раз подхватить эту инфекцию. Там есть какая-то защита?

И.ВАСИЛЬЕВА: Есть. Безусловно, маска защищает от заражения туберкулёза. От заражения, безусловно, маска защищает и очень хорошо защищает. Но не защищает от заболеваний тех, кто заразился давно, кто заразился в прошлом, тот, кто инфицирован туберкулёзом в прошлом. Как я сказала, микобактерия очень коварная особа, она умеет приспосабливаться к условиям, она умеет принимать спящую форму, дормантную форму, как мы называем, в капсулы облачаться и может проспать много лет. А просыпается она под воздействием каких-то факторов. Вот коронавирусная инфекция может спровоцировать её пробуждение.

А в отношении заражения, безусловно, маски и все остальные меры помогают предотвратить заражение, если его ещё не было.

Н.ТРОИЦКАЯ: Так что здесь просто нужно очень внимательно следить. Смотрите, 2020 год, он вообще прошёл, само собой, какие-то виды диагностики, диспансеризация была приостановлена. Сейчас, в 2021 году, как человеку, который, в принципе, пропустил 2020 год в плане самодиагностики, диспансеризацию не проходил, что нужно сейчас сделать, чтобы не пропустить какие-то серьёзные заболевания, в том числе и туберкулёз? 

И.ВАСИЛЬЕВА: Нужно пройти диспансеризацию. Нужно прийти в поликлинику и пройти диспансеризацию. И если он пропустил флюорографическое обследование в прошлом году, то нужно сделать как можно скорее в этом году, если это взрослый человек. Если это ребёнок, то детям проводят скрининг с помощью кожных тестов, кожных проб, в том числе новых, современных, и у детей это регулируется в школах, детских садах. В общем-то, детское население у нас было довольно неплохо обследовано в прошлом году, несмотря на коронавирусную инфекцию. Но если этого не случилось, то надо это сделать. В школах легче, там следят за этим, отслеживают. А вот взрослое население у нас чаще всего, если не очень сознательный человек или не очень заботится о себе, бывает, что и пропускает начало инфекции. А для чего мы делаем эти обследования? Чтобы выявить на ранней стадии, когда ещё форма заболевания нераспространённая, когда ещё сам пациент не заразный. Потому что у нас несколько стадий развития туберкулёза.

Н.ТРОИЦКАЯ: Давайте про них расскажем обязательно, это уже очень важно.

И.ВАСИЛЬЕВА: Как я уже сказала, начинается всё с инфицирования, то есть с проникновением возбудителя туберкулёза, или как мы называем палочка Коха, или микобактерия туберкулёза, в организм человека. Как это происходит? Происходит это воздушно-капельным путём, точно так же как заражаются коронавирусной инфекцией: при кашле, при чихании больного туберкулёзом человека распространяются микобактерии в окружающую среду. Если находится здоровый на расстоянии свыше 4 метров, 4-7 метров, микобактерия туберкулёза имеет большую дальность полёта, так сказать, человек здоровый может подхватить, вдохнув воздух с микобактериями туберкулёза. Дальше происходит инфицирование, и организм, защитные силы вступают в работу. Если организм крепкий, а попало немного микобактерий, то здесь иммунная система справляется, макрофаги захватят эту микобактерию, её обезвредят. Если она осталась в организме, но организм всё-таки сильный, то она может принять спящую форму и остаться спать. Если же организм в данный момент слабый, например, чем-то ослаблен, а встреча с инфекцией была не однократно, а несколько раз (например, это бывает в семьях, где больной, или в каких-то коллективах, например, сотрудник болен и не знает, приходит на работу, чувствует себя неплохо, но он может быть заразным, и происходит таким образом заражение), то начинает развиваться заболевание. Но поскольку микобактерия делится крайне медленно, один раз в сутки они делится, то есть от начала, старта развития заболевания до появления клинических форм, до появления очагов в лёгких, когда мы это можем обнаружить с помощью лучевых методов диагностики, проходит несколько месяцев. Несколько месяцев. То есть это длительный процесс. Поэтому я и говорю, что те люди, которые перенесли коронавирусную инфекцию в 2020 году или у которых начал развиваться туберкулёз, а они не пришли на диспансеризацию, возможно, у них разовьётся симптоматика, и они уже сами придут на обследование и, возможно, выявится уже далеко зашедшая фаза, когда развивается по типу пневмонии. Здесь опять же распространённость может быть разной и очень зависит от организма человека. Потому что туберкулёз имеет разнообразные формы, их очень много, от очага небольшого (до сантиметра) до поражения доли лёгкого или даже всего лёгкого, или обоих лёгких. Есть формы, которые являются генерализованными, когда весь организм заражён туберкулёзом и есть очаги туберкулёзного воспаления абсолютно в каждом органе. Это уже крайний случай, но тоже встречается, если иммунитет ослаблен, а человек не обращался своевременно за помощью. Ну и развивается заболевание. Сначала никаких проявлений либо слабость, вялость, недомогание, может быть, иногда потливость по ночам, причём это может быть не каждую ночь. Потом может быть небольшое повышение температуры, спустя какое-то время, спустя месяц или два после того, как человек почувствовал такую слабость, недомогание. Может подняться температура до 37,1, до 37,3, а может и не подниматься. Очень много у нас больных, которые чувствуют себя относительно неплохо, у них лишь только слабость, недомогание, а когда делаем обследование — либо компьютерную томографию, либо просто флюорографию — выявляем уже достаточно выраженное по типу пневмонии воспаление лёгочной ткани и даже с распадом лёгочной ткани. 

Чем опасен туберкулёз? Если его запустить, то он разрушает лёгкие. Лёгкие просто разрушаются. Как мы говорим, распад лёгочной ткани. Происходит омертвение того участка лёгочной ткани, где есть туберкулёзный процесс. И это вот так ползёт, ползёт по лёгким, причём это всё связано с массивным размножением этих микобактерий, этих возбудителей и распространением их в другие участки лёгкого сначала, а потом это может быть по другим органам распространение. Так что болезнь эта крайне коварная. 

Хотела бы, кстати, сказать, что летальность от туберкулёза гораздо выше, чем летальность от коронавирусной инфекции. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Поэтому нужно очень внимательно к своему организму… Многие же витамины начинают принимать, вообще анализы крови сдадут, да вроде бы всё неплохо, и на этом успокаиваются. А вот как раз сходить, обследоваться…

И.ВАСИЛЬЕВА: Кстати, анализ крови тоже очень долго остаётся вполне нормальный. Вполне нормальный, лейкоциты в порядке, может быть небольшое увеличение соли, а может и не быть. Поэтому на самых-самых начальных этапах лечения, когда уже есть патологический очаг в лёгочной ткани, когда уже процесс развивается, больной может ничего не чувствовать и даже слабости не ощущать, чувствовать себя абсолютно здоровым. Вот такая коварная болезнь. Вот почему мы говорим, нельзя пропускать диспансеризацию. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, если всё-таки уже диагноз есть, как на данный момент… Конечно же, туберкулёз уже по-другому, чем 20-30 лет назад, лечат, тем более 100 лет назад. Но тем не менее, как сейчас лечат? Какие-то, может быть, препараты уже новые, нового поколения, не так много надо будет находиться человеку в больнице? По полгода же как минимум лечат, кто-то по году, по два наблюдаются и лечатся. Что сейчас с лечением туберкулёза? И какой прогноз?

И.ВАСИЛЬЕВА: Сразу хочу сказать, что туберкулёз — болезнь излечимая. Излечимая, если своевременно выявлена и правильно проводится лечение, самое главное, если пациент не прервал лечение, потому что оно действительно длительное. Шесть месяцев — это минимальный срок. Пока, к сожалению, не удалось снизить его, потому что нет таких новых лекарств, собственно, нигде нет — ни у нас, ни во всём мире, которые бы позволили справиться с туберкулёзом в более короткий срок. Это, кстати, задача для наших учёных — создать такие лекарства. Пока, на сегодняшний день, противотуберкулёзная терапия, которая представляет из себя схему противотуберкулёзных препаратов как минимум из четырёх. То есть одним или двумя препаратами лечиться не только неэффективно, но даже вредно. Потому что излечения не будет, а выработается лекарственная устойчивость к препаратам, тогда вообще эти препараты будут не нужны в лечении, а новых эффективных, в общем-то, у нас не так много. Поэтому лечат комбинацией противотуберкулёзных препаратов, минимум четыре. А если это туберкулёз с лекарственной устойчивостью, а таких всё больше и больше, и сейчас среди новых случаев каждый третий заразился микобактерией с так называемой множественной лекарственной устойчивостью, то есть микобактерия, которая резистентна к обычному, стандартному эффективному лечению. И в этих случаях нужно применять уже совершенно другую схему, из других препаратов, которые более токсичны, которые менее эффективны, но тем не менее лечиться нужно и здесь и лечение будет более длительное, уже не шесть месяцев, а пятнадцать месяцев. Пятнадцать месяцев и даже больше приём комбинаций препаратов. Не одного, не двух, а четыре, пять на фазе интенсивной терапии, как мы говорим, на фазе продолжения немножечко поменьше, три препарата в лучшем случае, но не меньше. И вот такое лечение, как я сказала, пятнадцать и даже восемнадцать месяцев в случае лекарственно-устойчивого туберкулёза. Но при соблюдении всех назначений врача, при правильном применении препаратов справиться можно и с лекарственно-устойчивым туберкулёзом. Конечно, если это не такой запущенный случай, как всё-таки иногда встречается.

Н.ТРОИЦКАЯ: То есть бывают ещё такие запущенные случаи, да?

И.ВАСИЛЬЕВА: Бывают. Бывают даже посмертно выявленные заболевания, хоть и небольшой процент таких. То есть человек жил-жил, не знал, что он болеет туберкулёзом, не обращался, умирает, а выясняется, что он, оказывается, умер от туберкулёза. И всё это время, это несколько лет, болеет длительно, он являлся источником заражения, он заражал окружающих, не зная об этом.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это грустно. Поэтому мы призываем всех, друзья мои, обращайте внимание на своё здоровье. Если вдруг симптомы, которые мы еще обязательно повторим и не раз, если что-то подобное, вы чувствуете не очень хорошо, подкашливаете, слабость, потливость и прочее, прочее, прочее, обязательно обращайтесь к врачу. Не запускайте.

Продолжаем наш важный разговор. Сегодня мы говорим о туберкулёзе. Какие методы профилактики существуют? Как не пропустить опасные симптомы? Оказывается, эпидемия, которая во всём мире сейчас продолжается, пандемия, коронавирусная инфекция, иммунитет ослабевает, а вот эти палочки Коха, которые когда-то спали и долго спали, могли бы десятилетиями, до старости спать, могут проснуться. Поэтому, друзья, обращаем внимание, пожалуйста, на все симптомы. 

Симптомы, конечно, мы сейчас ещё раз перечислим, явные и скрытые. Я думаю, что перечислит ещё раз главный фтизиатр Минздрава Российской Федерации, президент Российского общества фтизиатров, директор Национального центра фтизиопульмонологии инфекционных заболеваний Ирина Васильева.

И.ВАСИЛЬЕВА: Да, Наталья. Если говорим о симптомах, давайте ещё раз повторим. Кашель свыше трёх недель, то есть три недели и больше. Причём это может быть сухой кашель, может быть кашель с мокротой. Это повышение температуры, не значительное, но повышение температуры. И такие скрытые симптомы, как слабость, недомогание, снижение аппетита. Ещё таким показательным симптомом может быть некая потливость по ночам, тоже не каждую ночь, предположим, раз в неделю или два раза в неделю. Ну и если с кашлем прожилки крови видны или, как мы говорим, кровохарканье, или даже плевок кровью, это уже очень грозный симптом, нужно уже сразу бежать к врачу, не тянуть.

Н.ТРОИЦКАЯ: Бегом.

И.ВАСИЛЬЕВА: Прям сразу, да, в этот же день. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, уже много SMS-сообщений. Спрашивают: «Очень просим дать советы, как себя и своих детей уберечь от этой страшной болезни. Какие самые полезные методы профилактики, самые важные?»

И.ВАСИЛЬЕВА: Самый важный метод профилактики — это вакцинация. Вакцинируют от туберкулёза нашей известной и любимой вакциной БЦЖ. Это единственная вакцина, признанная во всём мире, других вакцин пока ещё нет. Хотя учёные работают над ними, но лучше чем БЦЖ ещё пока не удалось создать. Вакцинацию проводят новорождённым детям на третьи сутки в роддоме. Нельзя ни в коем случае отказываться от этих прививок. Если ребёнок здоров, ему нужно получить прививку, иначе он выходит в жизнь незащищённым. Прививка не защищает полностью от заболевания, но защищает маленьких детей от развития смертельных, тяжёлых форм туберкулёза. Слава богу у нас сейчас дети не умирают от туберкулёза и у них не развивается менингит туберкулёзный, тяжелейшее заболевание, или генерализованный туберкулёз, когда поражаются абсолютно все органы, только потому, что у нас уже много лет, начиная с 1962 года, проводится всеобщая вакцинация. Но вакцинация защищает, как я сказала, маленьких детей от тяжелых форм. 

А дальше? Дальше взрослому нужно продолжать обеспечивать свои обычные методы профилактики. Какие? Нормальный режим дня, регулярное питание. Это не значит, что нужно переедать, но питание должно быть трёхразовое. Вот эти голодания, диеты не всегда полезны, особенно для молодых девушек, которые хотят похудеть и, в общем-то, голодают, почти ничего не едят. Это очень опасно в отношении развития туберкулёза. То есть питание должно быть полноценным: белки обязательно должны присутствовать, жиры, углеводы, витамины — всё это должно быть. Нормальный график работы, достаточный сон. 

Как уберечься от встречи с больным туберкулёзом — это сложный вопрос. Сейчас более все стали цивилизованные что ли, носим маски. Так вот, если человек кашляет и на работу приходит кашляющий, нужно защищаться. Коллеге сказать, вам бы надо обследоваться, а тем, кто рядом с ним, нужно надеть маску. Так же в транспорте нужно защищаться с помощью маски от кашляющих и чихающих людей. Вот такие способы профилактики. 

Других каких-то специфических мер профилактики нет. Но есть для контактных лиц. То есть тех, кто точно контактировал с больным туберкулёзом, это известно, например, это семейный контакт или рабочий, ещё в каких-то других коллективах, например, в высшем учебном заведении или в другом заведении учебном. Когда выявляется больной, тогда всех обследуют и назначают профилактическое лечение. Но чаще всего детям назначают такое профилактическое лечение, если они контактировали с взрослым, который опасен и заразный, и выделяет микобактерии. Об этом становится известно после обследования, что дети заразились, и вот назначают химиопрофилактическое лечение. 

Точно так же химиопрофилактику назначают больным с ВИЧ-инфекцией, это тоже обязательная мера. Ну и другим больным, которые перенесли тяжёлые заболевания или у которых ослаблен иммунитет по каким-то причинам, и у них есть риск развития туберкулёза, им тоже назначают профилактику. Но это уже отдельные моменты, когда врач должен при консультации с фтизиатром определить, показана или не показана эта профилактика. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Вопрос по поводу контакта с больным. «Добрый день. Сегодня зашла в гости к пожилой знакомой минут на пятнадцать, попила чай, увидела таблетки на столе. Посмотрела в поисковике, таблетки от туберкулёза. Что теперь мне делать?»

И.ВАСИЛЬЕВА: Надо выяснить. Смотря, какие таблетки от туберкулёза. От туберкулёза применяются таблетки, которые применяются при других воспалительных заболеваниях, антибиотики тоже применяются при туберкулёзе. Может быть, у этого человека профилактическое лечение было. Потому что многие, кто излечился от туберкулёза, которые уже не заразны, им первые год или два назначают профилактическое лечение. Возможно, что ваша знакомая получала профилактическое лечение. Надо выяснить.

Н.ТРОИЦКАЯ: Да, надо всё-таки спросить, не стесняться.

И.ВАСИЛЬЕВА: Да.

Н.ТРОИЦКАЯ: Чтобы не думать потом. «Кашляю утром с небольшой мокротой длительно, но есть пневмосклероз. Флюорография что-то покажет?» — спрашивает слушатель.

И.ВАСИЛЬЕВА: Флюорография покажет. Надо сделать флюорографию.

Н.ТРОИЦКАЯ: Обязательно. Кстати, по поводу прививок манту. «В детском садике требуют постановки пробы манту ребёнку, мы этого делать не хотим. Не хотим вводить посторонние вредные вещества в организм человека. Сделали ПЦР крови. Этого достаточно? Что необходимо для того, чтобы получить заключение врача-фтизиатра о допуске ребёнка в сад?» 

И.ВАСИЛЬЕВА: Да, есть у нас определённая категория родителей, которые отказываются от постановки кожных проб. Сразу хочу сказать, что вреда и какой-то опасности в них абсолютно нет. Но если всё-таки родители так настороженны, то действительно можно заменить другой пробой, иммунологической пробой с помощью сдачи крови и выявлением инфицированности или отсутствие инфицирования. Но чтобы получить допуск в детский коллектив, в детский сад или школу, нужно с этой пробой прийти к фтизиатру. Фтизиатр осмотрит, посмотрит пробы, при необходимости назначит рентгенологическое исследование и тогда сделает заключение, можно или нет ребенку посещать детский коллектив.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, по поводу ребёнка опять вопрос. «Делали повторно пробу манту. Папула более 25 миллиметров после диаскина. Дочь болеет астмой, но обострения давно не было. Есть аллергия в виде кожной сыпи на некоторые продукты. Что нам делать в этой ситуации?»

И.ВАСИЛЬЕВА: Я не поняла, проба 25 миллиметров на диаскин…

Н.ТРОИЦКАЯ: После манту сделали ещё и диаскин, 25 миллиметров папула.

И.ВАСИЛЬЕВА: Надо обратиться к фтизиатру, фтизиатр обследует и определит, действительно ли это проблема или это аллергическая настроенность. Нужно провести обследование. 25 миллиметров — это повод обращения к фтизиатру, и затягивать нельзя.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, вообще детки достаточно часто или как заражаются туберкулёзом? Вот сейчас дети, каждый второй аллергик. Может быть, это тоже аллергическая реакция? Я не говорю про эту конкретно ситуацию, а вообще, как у детей с туберкулёзом дела обстоят в России? 

И.ВАСИЛЬЕВА: Дети у нас слава богу болеют в меньшем числе случаев, чем взрослые, опять же благодаря нашей вакцинации и скрининговым осмотрам с помощью кожных проб, когда мы выявляем момент инфицирования ребёнка и сразу проводим профилактику, чтобы ребёнок не заболел. 

В отношении аллергии, вы правы, сейчас такой век, когда многие дети аллергики. Вот поэтому проводятся не только пробы манту, которая, кстати, и является тем моментом, когда может реагировать на аллергию, проба манту может реагировать на аллергию. По пробе манту очень часто выявляются положительные, ложноположительные реакции. Вот почему в практику вошёл новый тест, аллерген туберкулёзный рекомбинантный, который как раз позволяет отдифференцировать, аллергическая это реакция или истинное инфицирование. Вот если 25 миллиметров — это проба после диаскин теста, здесь велика вероятность инфицирования именно туберкулёзными микобактериями. Надо к врачу. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Надо идти к фтизиатру обязательно.

Принимаем звонок. Здравствуйте.

РАДИОСЛУШАТЕЛЬ: Добрый вечер. Врач Артамонов Юрий Анатольевич. Ирина Анатольевна, ваш коллега Юрий Анатольевич Артамонов.

И.ВАСИЛЬЕВА: Очень приятно.

РАДИОСЛУШАТЕЛЬ: Я, честно, восхищён, что сегодня эта программа. Потому что, на мой взгляд, сейчас особенно для  широкого населения произошёл такой гипноз коронавирусом, как будто мы забыли немножко такие вещи, самые актуальные, а туберкулёз всегда был, есть и, к сожалению, на мой взгляд, останется. Я кончал Первый мед в 60-е годы, когда был расцвет организации службы фтизиатрической в стране. Я всегда завидовал и восхищался фтизиатрами, думал, как же здорово у них налажено. С той поры много воды утекло и много испытаний выпало, наверное, на долю всех и на долю вашей службы. 

У меня первый вопрос такой. Сохранила она всю стойкость свою или нет? И второй вопрос. Ирина Анатольевна, мелькнула как-то такая маленькая заметочка… лицом к лицу лица не увидать. Ещё в ходу вся эта эпидемия, пандемия, но что, мол, после каждого случая остаётся всё-таки фиброз. И это фактически даёт такие ворота для групп риска перенесших коронавирус, что фактически можно сказать, что все, кто перенёс коронавирус, должны быть в группе риска. И от души желаю вам стойкости и успехов. До свидания.

Н.ТРОИЦКАЯ: Спасибо большое.

И.ВАСИЛЬЕВА: Спасибо большое, Дмитрий Анатольевич. Действительно вы правы, фтизиатрическая служба у нас самая сильная. Вот такой фтизиатрической службы, как в Российской Федерации, нет ни в одной стране и не было. Именно поэтому нам удалось, несмотря на сложный прошлый период, 90-е годы, справиться с инфекцией и добиться коренного перелома и улучшения. Но мы прекрасно понимаем и фтизиатры понимают, что просто так ликвидировать туберкулёз, которому много-много лет, не удастся именно благодаря особенностям возбудителя туберкулёза, особенностям принимать спящую форму и дремать годы и десятилетия. И в организме человека, и во внешней среде эта микобактерия может спать. И чтобы ликвидировать туберкулёз как проблему, как заболевание, ликвидировать так, как мы оспу, например, ликвидировали, для этого должно пройти несколько поколений без туберкулёза. А пока туберкулёз, вот мы только-только выходим из списка стран с высоким бременем туберкулёза, а до этого 22 года, по мнению ВОЗ, по спискам ВОЗ, мы входили в эти страны, где наиболее серьёзная проблема туберкулёза. И мы ещё не достигли тех показателей, которые сопоставимы с европейскими показателями. Нам ещё долго работать. А ввиду распространения туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью это становится гораздо сложнее. Поэтому фтизиатрическая служба в нашей стране сохранилась и это большое достижение для нашей страны. Потому что мы все моменты, от профилактики до диспансерного ведения, до излечения больного от туберкулёза, весь процесс ведём сами. 

Кроме того, мы анализируем организационную составляющую в противотуберкулёзных службах в регионах, мы ведём эпидемиологию. Мы занимаемся научными разработками и внедряем их быстро в практику. Я считаю, благодаря тому, что у нас сохранилась та советская система фтизиатрической службы, с диспансерами, с группами диспансерного учёта, с тем контролем и наблюдением, который был в Советском Союзе, нам удаётся добиваться успехов даже в такой сложной ситуации, особенно в эпидемию коронавирусной инфекции.

И второй вопрос. Вы абсолютно правы, Дмитрий Анатольевич, действительно все, кто перенёс вирусную пневмонию, у которых развился фиброз… Фиброз не у всех развивается, но у тех, у кого он развивается, безусловно, это риск для развития, в том числе, туберкулёза. Потому что туберкулёзные микобактерии очень любят лёгкие. А если лёгкие не в порядке, как раз создаются условия для развития заболевания такого грозного, как туберкулёз.

Опять же, возвращаясь к цифрам, хотела бы сказать: смертность в мире от туберкулёза совпадает с показателями смертности от коронавирусной инфекции. От туберкулёза в мире ежегодно умирает полтора миллиона человек, а заболевают десять миллионов. Несмотря на то, что мы знаем, как выявлять, как профилактировать и как лечить, тем не менее эти показатели держатся на таком стабильно высоком уровне, я говорю о мировых показателях. Эта проблема не стихает и остроты своей не меняет. Действительно, если мы забудем о том, что есть туберкулёз, он вернётся. Вернётся уже на новом витке, на новом уровне, с большим спектром широкой лекарственной устойчивости, и у нас просто не будет возможностей, лекарств и инструментов вылечить эту болезнь. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, по поводу лекарственно-устойчивой формы туберкулёза. Почему она всё-таки? Всё больше и больше, вы сказали, каждый третий, кто заболевает туберкулёзом, имеет эту форму. Почему это возникает? Это, получается, как проблема антибиотикорезистентности массовая.

И.ВАСИЛЬЕВА: Да. Да, это именно и есть глобальная антибиотикорезистентность. Любой микроорганизм, любая бактерия имеет возможность, способность вырабатывать устойчивость к применяемым препаратам. Если мы говорим о туберкулёзе, то это противотуберкулёзные препараты. Пока противотуберкулёзных препаратов, не было и устойчивости. Стали применять, микобактерия вырабатывает. Я уже говорила, она очень умеет приспосабливаться. Она вырабатывает эту устойчивость. Это естественное её явление. 

Когда вырабатывается такая устойчивость? Когда больной неправильно лечится. Что значит? Либо он получает неполноценную схему терапии, либо он прерывает лечение, либо он преждевременно бросает лечиться. То есть лечился, лечиться, популяция уменьшилась микобактериальная, он бросил. Но микобактерии остались и те, которые остались, они укрепились ещё больше и выработали устойчивость к тем препаратам, которые получали. 

Либо схема неполноценная. Предположим, назначено четыре препарата, а больной пил два препарата. К этим двум препаратам рано или поздно выработается устойчивость.

Почему сейчас больше? Впервые о проблеме лекарственно устойчивого туберкулёза ВОЗ объявила в 1996 году. Дальше стали следить за этим процессом, стали изучать, появились новые методики, ускоренные и молекулярно-генетические быстрые методики и обнаружения этой устойчивости. И она стала распространяться, потому что излечить таких больных гораздо сложнее. Поэтому те, кто не вылечился и остался заразным, они как раз и выделяют микобактерии туберкулёза с лекарственной устойчивостью. Именно они являются резервуаром, который распространяет среди здоровых эти микобактерии. Вот почему среди новых заразившихся всё больше и больше с устойчивостью. Потому что, если устойчивости нет, больной быстро излечивается, быстро становится незаразным, у него высокая эффективность и он не распространяет эти микобактерии. А вот те, которые как раз устойчивые, они недолеченные, многие случаи неизлеченные, поэтому они являются распространителями и поэтому заболевают чаще с лекарственной устойчивостью. 

Доля больных увеличивается. Вот по числу мы сейчас на такой фазе стабилизации. Количество больных в последние годы примерно одинаковое, но не сильно снизилось. А вот по доле, по долевому составу впервые заболевших как раз больше и больше с устойчивостью.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это печально, конечно. Следующий звонок. Здравствуйте.

РАДИОСЛУШАТЕЛЬ: Здрасьте. Андрей, Москва. В 90-е годы была беседа на радио «Свобода» с писателем Иосифом Прутом. Он родился в 1900 году, умер в 1994-м, то есть 94 года прожил. Он рассказал, что в детстве болел туберкулёзом, до революции. Он рассказал, как его вылечили. Его поместили в швейцарскую лесную школу, летом они занимались гимнастикой, хорошо питались, верховая езда плюс, а зимой лечили так: бросали на несколько секунд обнажённого ребёнка в снег, потом в отапливаемое помещение, на стол, его растирали здоровые мужики. В результате температура тела повышалась свыше 40 градусов, а при 40 градусах умирает палочка Коха. И вот таким манером тогда лечили, когда не было антибиотиков, и мужик прожил 94 года. Имейте в виду, есть такой способ.

Н.ТРОИЦКАЯ: Спасибо большое, Андрей. Ирина Анатольевна, вы слышали про такие способы? Конечно, раньше. 

И.ВАСИЛЬЕВА: Раньше, когда не было препаратов… А первые противотуберкулёзные препараты появились в конце 40-х годов прошлого столетия, до этого туберкулёз был неизлечимым заболеванием. Вместе с тем процент самоизлечившихся случаев составлял где-то 5-10 процентов. То есть малая часть больных излечивалась без специфического лечения. Но 90% не излечивались. Наверное, этот уважаемый товарищ, человек, который дожил до 94 лет, наверное, у него был сильный иммунитет, сильная иммунная система, и он справился без лечения. Но 90% точно, однозначно нужны противотуберкулёзные препараты, иначе излечиться невозможно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Зачитаю вопрос. «Связан ли ажиотаж вокруг туберкулёза с тем, что в ВОЗ решили до 2030 года покончить с туберкулёзом в мире? Почему у врачей-фтизиатров в разных уголках страны нет чётких указаний, какие обследования должны проходить дети с отказами от манту диаскинтеста, рентгенографии». Человек, наверное, столкнулся с такой ситуацией. 

И.ВАСИЛЬЕВА: Это не ажиотаж. Действительно Всемирная организация здравоохранения, не только она, а и Организация Объединённых Наций объявили о том, что нужно ликвидировать туберкулёз как проблему общественного здравоохранения. Потому что в мире это колоссальная проблема, особенно в странах Африки, Восточной Азии, и никак не стихает. Поэтому они объявили о том, что надо справиться с туберкулёзом до 2030 года. 

Но что под этим подразумевается? Не подразумевается полная ликвидация, потому что это невозможно за такой короткий период ввиду биологии возбудителей, ввиду особенностей заболевания. А имеется в виду минимизировать — минимизировать вот эту проблему, минимизировать заболеваемость до показателей меньше, чем десять на 100 тысяч населения. То есть это не значит, что мы полностью избавимся. Вот мы должны прийти к таким показателям. У нас сейчас в стране 32 на 100 тысяч населения. До десяти на 100 тысяч населения нам ещё работать и работать. Ну вот в странах Европы эти показатели ниже, чем десять на 100 тысяч населения, но у них тоже есть туберкулёз и тоже есть множественный лекарственно-устойчивый туберкулёз. Вот сейчас, после коронавирусной инфекции, будем смотреть. ВОЗ уже бьёт тревогу о том, что ожидает роста и заболеваемости, и смертности от туберкулёза, о том, что не удастся достичь поставленных целей к 2030 году. В общем-то, проблема остаётся. 

И опять же, возвращаясь к детям, родители которых отказываются от кожных проб. Есть иммунологическая проба, которая может заменить кожную пробу. Но всё равно этого недостаточно, нужно пойти к фтизиатру. Если иммунологическая проба покажет инфицирование ребёнка, то будет назначено дополнительное обследование, возможно, будет назначено рентгенологическое обследование с тем, чтобы выявить, есть ли очаги туберкулёзной инфекции в организме у ребёнка. Только после этого фтизиатр может дать заключение.

Н.ТРОИЦКАЯ: Спасибо большое, Ирина Анатольевна. Было очень-очень интересно. Благодарю вас. Главный фтизиатр Минздрава Российской Федерации, президент Российского общества фтизиатров, директор Национального центра фтизиопульмонологии инфекционных заболеваний Ирина Васильева была с нами. Спасибо.

И.ВАСИЛЬЕВА: Спасибо. Всем здоровья.