Н.ТРОИЦКАЯ: «Медицинский форум» открывается. С вами Наталья Троицкая. Всем здравствуйте.

Тема обсуждения сегодня — гепатит. 28 июля во всём мире отмечался День борьбы с гепатитом. Сегодня мы поговорим о профилактике, о прогнозах заболевания, какие виды гепатитов существуют на сегодняшний день и — самое главное — что делать, каков прогноз, вот самый главный вопрос. О профилактике — это касается абсолютно всех и всегда, друзья мои. Чтобы не заболеть гепатитом, что нужно делать? 

Звоните, пишите к нам в эфир: SMS +7-925-88-88-948, телефон +7-495-73-73-948, Telegram govoritmskbot, Twitter govoritmsk.

Представляю нашего гостя. На связи с нашей студией врач-гастроэнтеролог, гепатолог, старший научный сотрудник Центра диагностики и лечения заболеваний печени Московского клинического научно-практического центра имени Логинова, кандидат медицинских наук Сергей Николаевич Бацких.

Сергей Николаевич, здравствуйте.

С.БАЦКИХ: Здравствуйте, Наталья. Добрый день, уважаемые радиослушатели.

Н.ТРОИЦКАЯ: Сергей Николаевич, со статистики начнём. Что у нас, как в России с заболеваниями гепатитами? Какие самые частые гепатиты? Это В, наверное, да, либо С? Что у нас вообще с этим?

С.БАЦКИХ: На самом деле, если говорить о статистике, то мы имеем только приблизительные цифры. В мире лидируют, конечно, вирусные поражения печени, вирусные гепатиты В и С, алкогольное поражение печени, ну и в последние годы всё чаще выявляют такое заболевание — неалкогольный стеатогепатит. В последней номенклатуре это в рамках метаболически ассоциированного заболевания у больных сахарным диабетом и ожирением.

В нашей стране морбидно больных таким тяжёлым ожирением, может быть, не столь много, но проблема вирусных гепатитов, проблема алкоголя и связанных с этим алкогольных гепатитов для нас очень актуальна. 

Мы можем говорить только о некоторых приблизительных оценках. Вирусных гепатитов в мире на сегодняшний день, по данным Всемирной организации здравоохранения, больных вирусным гепатитом в целом более 350 миллионов человек. Это, наверное, где-то порядка 4,5% населения земного шара. На гепатит С приходится примерно 58, гепатит В — 296 миллионов человек, то есть в пять с лишним раз больше. С алкоголем, с употреблением алкоголя примерно связанных, такое же количество гепатитов, а неалкогольный стеатогепатит — порядка от трёх до пяти процентов.

В нашей стране мы имеем более-менее точные данные по заболеваемости острым вирусным гепатитом. Острым вирусным гепатитом за 2020 год, это свежие данные Роспотребнадзора, заболеваемость примерно три случая на 100 тысяч населения. И в нашей стране, наверное, вы удивитесь, гепатит В выявляется чуть меньше, чем острый гепатит С: 0,35 случаев для гепатита В и гепатит С — 0,66. То есть примерно один случай на 100 тысяч — это вирусные гепатиты В и С. В структуре острых вирусных гепатитов они занимают примерно треть в совокупности. Примерно чуть более одного процента — это гепатит Е. И, что меня не очень порадовало, потому что эта цифра практически не меняется на протяжении многих лет, 63% — это острый гепатит А. Вот такие, не очень радостные цифры. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Абсолютно. Давайте поговорим и про эти цифры, но главное, что за ними стоит. За ними стоит здоровье людей. 

Вот гепатит А. Казалось бы, в каком веке мы живём, откуда он берётся, почему такая цифра — 60% острого гепатита А?

С.БАЦКИХ: На самом деле действительно ситуация не очень радостная. Нам в этом плане как раз есть, куда расти и развиваться. Вирусные гепатиты А и Е отличаются от вирусных гепатитов В, С и Дельта механизмом передачи, принципиально по-другому они передаются: через воду, пищу и грязные руки. Собственно, вот эта высокая заболеваемость вирусными гепатитами с таким, как называют, фекально-оральным механизмом передачи возбудители, конечно, говорит о таком, не очень хорошем качестве жизни, скорее всего, очень низком качестве воды и, безусловно, недостаточном уровне, охвате вакцинации. Потому что гепатит А, безусловно, можно предотвратить, не только улучшив качество воды и пищи, но и существует эффективная мера профилактики — это вакцинация. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Вакцинация, в каком возрасте? Потому что какие-то вакцины с рождения, детские. То есть взрослый человек может вакцинироваться от гепатита А? 

С.БАЦКИХ: Безусловно. Если взрослый человек находится в группе риска или он уже выезжает в регион пандемичный по этому заболеванию, имеет смысл пройти вакцинацию либо ревакцинацию, если он вакцинировался ранее. Потому что эта вакцинация проводится по эпидпоказаниям. Что касается гепатита В, то первая доза вакцины от гепатита В вводится в первый день жизни младенца, в первые часы, собственно говоря, и дальше уже проводится ревакцинация в школьном возрасте, и взрослым также имеет смысл вакцинироваться, если они находятся особенно в группе риска.

Н.ТРОИЦКАЯ: По поводу групп риска чуть-чуть попозже говорим. Давайте всё-таки поговорим, раз уж начали про гепатит А говорить вирусный, давайте расскажем, что это за гепатит А? Почему-то некоторые среди моих знакомых, кто в детстве болел гепатитом А, хотят, например, сдать плазму, сейчас такая ситуация в России, кто переболел коронавирусной инфекцией, но не могут. Потому что, извините, в детстве переболели гепатитом А. Давайте поговорим об этом. Что это за гепатит А? Какие симптомы? И вообще, чем он коварен или коварен ли вообще, может быть, не особо мы боимся-то его? 

С.БАЦКИХ: На самом деле гепатит А, раньше его называли болезнь Боткина, не самый страшный из вирусных гепатитов. Его отличие, в положительном смысле, состоит в том, что он практически никогда не хронизируется, не очень часто имеет очень быстрое, как называют, фульминантное течение с таким быстро утяжеляющимся состоянием больного. По механизму передачи с ним сходен и вирус гепатита Е. На него приходиться существенно меньше, но тем не менее это вирусы, сходные по механизму передачи возбудителя. Для гепатита Е, всё-таки сейчас говорят о том, что в крайне редких случаях у лиц с иммунодефицитом он может принимать хроническое течение. То есть, если люди получают иммунотерапию, например, после трансплантации органов, либо имеют ВИЧ-инфекцию и так далее, он редко в этих случаях может хронизироваться, А — никогда практически не хронизируется. 

Как я уже сказал, возбудитель передаётся чаще всего через грязную воду, если она не обработана термически, также пищу или грязные руки. И после инкубационного периода, который может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, развивается острый вирусный гепатит. Если мы говорим про гепатит А, острый вирусный гепатит А, симптоматика довольно яркая, потому что в подавляющем большинстве случаев при этом заболевании развивается желтуха. Помимо этого, конечно, присутствуют такие симптомы, как недомогание, повышение температуры, снижение аппетита, иногда бывает отвращение к курению, диарея и так далее. Но самый яркий симптом — это, конечно же, желтуха, которая заставляет, собственно, обратиться за медицинской помощью. Для гепатита Е безжелтушных форм побольше. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Скажите, пожалуйста, если желтуха, во-первых, это заразно, если в семье, например, кто-то приехал откуда-то из региона… Кстати, вот эти пандемичные регионы можно посмотреть по гепатитам А на каком сайте? Эта информация в открытом доступе? Например, когда в командировку едят.

С.БАЦКИХ: Да. На самом деле это все регионы, где у нас есть проблемы с водоснабжением. Это Северный Кавказ, например, некоторые регионы, в Поволжье и так далее. Если статистика там может иногда искажать реальную ситуацию, то если мы говорим… мы быстрее можем узнать реальную картину. 

Я довольно часто, особенно раньше, ездил по стране, поэтому более-менее представляю себе ситуацию, что не все, конечно, больные, особенно те, которые переболели в безжелтушной форме, обращались за медицинской помощью, но тем не менее статистика более-менее всё-таки точная бывает. 

Насчёт заразности, понятно, что эти заболевания, безусловно, заразны. Больной, особенно до появления желтухи, чрезвычайно заразен. Ну, а защитить себя от гепатита А, по крайней мере, как я уже сказал, наиболее эффективно можно — привившись. Вакцинация — самый эффективный способ профилактики. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот об этом мы, конечно, постоянно говорим, говорим, говорим — о профилактике. Гепатит А. Вообще без последствий практически он проходит. Но самолечением тут занимаются, не занимаются. Какие-то потом осложнения на печень существуют через годы? Говорите, кто-то попал в статистику, кто-то нет, переболел дома, может, какая-то безжелтушная форма была. Что там с печенью, всё нормально будет? 

С.БАЦКИХ: На самом деле считается, что это заболевание проходит без особых каких-то тяжёлых последствий. Но есть некоторые соображения на тот счёт, что не всё так безоблачно. Пока нет такой мощной убедительно-доказательной базы, но есть предположения, работы, говорящие о том, что отдалённые, очень отдалённые последствия могут быть. В том числе и наши исследования показывают, что люди, переболевшие этими вирусными гепатитами с энтеральным механизмом передачи, гепатитом А и Е, имеют более высокий риск развития, например, аутоиммунных заболеваний печени. Так что, возможно, это всё не проходит полностью бесследно.

К сожалению, лечения от такого этиотропного, как говорят врачи, устраняющего причину, действующую на сам вирус, на сам возбудитель, при этих заболеваниях не существует. У больного острым вирусным гепатитом А и Е проводится симптоматическая в основном терапия, направленная на уменьшение проявления общей интоксикации, на поддержание таких жизненно важных функций организма. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот оно как, Сергей Николаевич, но мы будем знать, об этом всем говорить. Дорогие друзья, если вдруг куда-то едете в командировку, да и вообще, в принципе, куда бы вы ни попали, уж воду точно бутилированную надо пить, не из колодца, не из источника, не из-под крана, ну как-то хотя бы так, и соблюдать методы профилактики.

Сергей Николаевич, самое интересное, сейчас ведь антисептиками обливается, мне кажется, круглосуточно весь мир уже со всех сторон. И тем не менее гепатит А, «болезнь грязных рук» её раньше называли, она присутствует ещё как у нас в России.

С.БАЦКИХ: Я ещё раз говорю, что грязные руки и не очень качественная, не прокипячёная вода. Мыть руки очень важно, но если вы едете в такие регионы, пандемичные по гепатиту А, безусловно, помимо вакцинопрофилактики, следует обращать внимание на качество воды. Использовать действительно, как вы говорите, либо бутилированную, либо кипяченую воду. Но это, конечно, не гарантирует, что если вы покушаете где-то в общепите, что там продукты будут обработаны, помыты овощи и фрукты именно кипячёной или бутилированной водой. Так что риск всё равно остаётся. Поэтому вакцинация, вакцинация и вакцинация. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Спасибо большое, Сергей Николаевич. Мы переходим к самым популярным вопросам от слушателей по поводу гепатита В и С. Во-первых, давайте поговорим о том, как можно заразиться этими гепатитами В и С? Они же крайне заразны, правильно? В общем, я понимаю, что сейчас вы целый список назовёте мест, где можно это подхватить. Но как себя обезопасить, помимо вакцинации? Об этом мы будем, конечно, говорить, от гепатита В, по крайней мере. Самые частые пути заражения какие? Вот к вам приходят посетители, пациенты приезжают в больницу. Какие самые частые пути? Они хоть знают, понимают, где они могли цепануть эту инфекцию?

С.БАЦКИХ: Точно знать практически невозможно. Только несколько случаев из моей практики, когда однозначно практически можно было утверждать о месте и времени инфицирования вирусом гепатита с таким кровоконтактным способом передачи. В основном это, конечно, только предположения. 

Самые частые, самые, так сказать, вероятные пути заражения — это употребление, парентеральное употребление наркотиков, татуаж, пирсинг, маникюр, педикюр, выполненные в каких-то сомнительных местах. Также к группам риска заражения этими вирусами относятся лица, ведущие беспорядочную половую жизнь и практикующие гомосексуальные контакты. Больные, находящиеся на программном гемодиализе. Половые партнёры, члены семьи больного вирусным гепатитом. Естественно, рискует медицинский персонал, воспитанники детских домов, заключённые в тюрьмах. Люди, которые переносили, по крайней мере, какое-то время назад, оперативное лечение, лечились у стоматолога, особенно если какая-то травматичная экстракция зуба или что-то подобное происходило, протезирование. В медицине, к сожалению, это, да простят меня коллеги-стоматологи, но, скорее всего, именно стоматология у нас стоит на первом месте. Так что это все группы риска, среди которых надо наиболее активно выявлять больных вирусным гепатитом с кровоконтактным способом передачи.

Что касается заразности из вирусов, вирусы гепатита, наверное, следует оговориться, основных, о которых мы ведём речь сегодня, пять. Об А и Е мы коротко упомянули. В, С и Дельта передаются кровоконтактным способом. Самым заразным из них считается вирус гепатита В. Чтобы заразиться этим вирусом… Он заразнее раз в сто, чем вирус гепатита С, раз в десять заразнее даже, чем вирус иммунодефицита человека. Чтобы заразиться вирусом гепатита В, нужны ничтожно малые, так сказать, какие-то неподдающиеся даже… невозможно которые увидеть следы крови. Одна стотысячная миллилитра крови, содержащая вирус, нужна для того, чтобы заразиться вирусом гепатита В. То есть это самый заразный из этих вирусов. 

Вирусом гепатита С заразиться несколько сложнее. Когда мы видим такие случаи в практике, когда и после укола даже иглой, после инъекции больного данным вирусом не всегда, не в ста процентах случаев точно происходит заражение. Вот эти аспекты, мы, наверное, их коснёмся, в отношении родоразрешения, грудного вскармливания и так далее, это, конечно, следует принимать во внимание. Эти вирусы всё-таки отличаются по степени заразности, ну и возможностям профилактики и лечения. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Обязательно этого коснёмся. Давайте прежде, чем о симптомах поговорим, опять про пути заражения поговорим. Хотя бы какие-то советы вы можете дать? Я понимаю, что эти советы можно прочитать в интернете, об этом постоянно говорят. Например, сейчас татуаж — это безумно модное явление вообще, среди молодёжи тем более. Само собой, к сожалению, есть мастера маникюра, когда пандемия, вот этот год такой был, и по домам ходили, и подпольные какие-то маникюрные салоны открывали, чего только не было. К сожалению, девушки, мужчины и подростки — все хотят быть красивыми, а вот по поводу, стерильно или нет… Я просто сама видела, спрашивают, ну что, стерильно, на слово верят. Инструменты и прочее. У стоматолога — это вообще отдельная тема. Это я понимаю, Сергей Николаевич, я же не смогу проверить, стерильны ли инструменты, всё ли стерильно, простерилизовано так, как нужно. Ну хоть можно как-то себя обезопасить вообще в этом мире, чтобы не подхватить эту инфекцию? 

С.БАЦКИХ: Частично можно. И насчёт стоматолога я полностью я не могу с вами согласиться. Конечно, нужно лечиться в проверенных местах, обращаться к специалистам, которые всё-таки имеют представление об антисептике. Но проверить в кабинете стоматолога… На самом деле, может быть, вы удивитесь, мы уже с коллегами это много раз обсуждали и на школах для больных вирусными гепатитами это много раз говорили, но я могу повториться, что стоматолог не просто должен как-то или медсестра, ассистентка обтереть ваткой или бинтиком и поменять наконечник для бормашины, а при вас доктор должен достать из шкафа запечатанный пакет, герметично запечатанный, при вас распечатать наконечник для бормашины, инструменты, которые он будет использовать, если планируется какое-то более-менее серьёзное вмешательство. Например, травматичная экстракция зуба. Вот это вполне можно оценить. Потому что иногда удивительные вещи больные рассказывают, в том числе и больные гепатитом, которые, возможно, именно таким путём и заразились. Если есть тридцать секунд, короткое лирическое отступление.

Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно.

С.БАЦКИХ: Одна пациентка говорила, когда мы обсуждали на школе для больных вирусными гепатитами вопрос о том, стоит или не стоит больному гепатиту говорить врачу о том, что у него есть вирус. Разгорелась дискуссия, одна дама встала и сказала: я всегда буду говорить о том, что у меня гепатит. Почему? Потому что, когда я пришла к врачу, доктор собрался меня лечить, я ему сказала, доктор, у меня гепатит, и он надел перчатки. То есть так было. Доктор собирался её лечить без перчаток. Так что, если собираются лечить вас без перчаток, то подумайте, стоит ли оставаться в кресле. Потому что доктор и сам мог перед этим не очень обработать, руки помыть, может и сам, в том числе, быть больным вирусным гепатитом и так далее, со всеми вытекающими.

Н.ТРОИЦКАЯ: Так что, дорогие друзья мои, если всё-таки идёте к доктору или куда-то в салон красоты, а уж татуировки — это вообще отдельная, наверное, тема и песня. У вас, кстати, были пациенты, которые через татуаж, через татуировки?

С.БАЦКИХ: Возможно. В быту это наиболее часто. Если стоматолога миновать практически никак невозможно, здесь только надо выбирать, чтобы минимизировать риск, то татуаж, пирсинг, наверное, это не те процедуры, без которых невозможно прожить. Все инфекционисты, все коллеги, занимающиеся проблемами вирусных гепатитов, другими заболеваниями с похожими механизмами передачи, конечно, являются категорическими противниками татуажа и пирсинга. Ну, маникюр, педикюр — это мероприятие, на которое мы смотрим закрытыми глазами, сквозь пальцы, но тем не менее эти тоже мероприятия несут в себе повышенный риск. И где-то у сомнительных специалистов выполнять их тоже очень-очень большой риск. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Давайте к симптомам гепатита В и С. По поводу А мы выяснили. Это, понятно, если вдруг вы в такой район приехали, желтуха, как правило, А и Е. Е ещё есть безжелтушная форма. 

В и С. Как они проявляются? Потому что я просто знаю людей, которые до, например, момента операции запланированной, подготовились к операции, сдали анализы и выяснили, что у них гепатит В. Вот такие ситуации в жизни очень часто встречаются, что человек вдруг вспомнил, что да, наверное, меня оперировали в детском возрасте и занесли. То есть человек столько лет не сдавал никакие анализы и не знал, что у него это есть. 

С.БАЦКИХ: Вы абсолютно правы. На самом деле длительное время человек может не знать о том, что он инфицирован вирусом гепатита В или С. Клиническая картина на стадии гепатита, пока ещё нет тяжёлого поражения печени, она довольно скудная. Как говорят специалисты, не специфичная, то есть может быть обусловлена как самим заболеванием, так и имеющимися какими-то сопутствующими заболеваниями, ну и так далее. То есть это чаще всего какое-то недомогание, какой-то дискомфорт в правом подреберье, это эпизоды повышения температуры до невысоких субфебрильных, как правило, цифр. Какие-то иногда боли в суставах, мышцах, иногда меняется фон настроения. Ну, а яркой картина становится уже на стадии, как правило, цирроза печени, когда уже появляются признаки печёночной недостаточности, повышение давления в системе воротной вены. То есть появляется уже желтуха, характерные сосудистые звёздочки в зоне декольте, покраснение ладоней такое характерное, называется пальмарная эритема. У мужчин можно увидеть увеличение, такое нетипичное увеличение, грудных желёз. Расширяются подкожные вены в передней брюшной стенке. Может появляться какая-то кровоточивость различной локализации: либо дёсны кровоточат, либо носовые кровотечения. Ментальные функции ухудшаются, снижается память, внимание, скорость мышления. И таким ярким проявлением, уже декомпенсировано, как мы говорим, цирроза печени является появление жидкости в брюшной полости и если её много, то это становится видимое увеличение размеров живота, это называется асцит.

Н.ТРОИЦКАЯ: Сергей Николаевич, спасибо большое, на самом деле столько полезной информации мы узнали, ещё какую-то не то, чтобы узнали, повторили для себя. Уже точно понимаю, что, друзья мои, приходим к стоматологу, смотрим, что и откуда достаётся, сверло поменять, оно должно быть стерильное, в пакете и прочее. И доктор должен быть в перчатках свеженьких, при вас только что надетых на ручки, и в маске само собой. 

Сергей Николаевич, всё правильно я сказала?

С.БАЦКИХ: Да, всё верно. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Отлично! Ну что, будем дальше говорить про гепатит В и С. Всё-таки, в каких случаях гепатиты приводят к циррозу печени? Всегда ли они приводят ещё, самое интересное?

С.БАЦКИХ: На самом деле эти вирусные гепатиты В, С и Дельта, без лечения практически всегда существует риск, что эти заболевания закончатся такими тяжёлыми исходами: циррозом печени, печёночной недостаточностью и первичным раком печени. 

Скорость развития этих тяжёлых исходов, конечно, зависит от целого ряда факторов. Помимо самого вируса, конкретно вируса В или С, есть разновидности у вируса, так называемые генотипы, для некоторых вирусов имеет значение, вирусом какого генотипа инфицирован больной. От этого может зависеть скорость прогрессирования. Также скорость прогрессирования зависит от пола, возраста, от наличия или отсутствия сопутствующих инфекций, например, вирусом иммунодефицита человека. Это всё так называемые неизменяемые факторы, немодифицируемые, на которые мы, как бы мы ни хотели, особенно повлиять не можем.

Есть целый ряд факторов, которые влияют на скорость прогрессирования заболевания, факторы изменяемые, на которые мы не только можем, но и совместно с больным должны влиять. Это, прежде всего, алкоголь, метаболические нарушения, ожирение или сахарный диабет. То есть снизить вес, нормализовать уровень сахара, ограничить употребление алкоголя вполне по силам. И один из важнейших факторов, влияющих на скорость прогрессирования, это активность воспалительного процесса в печени. Собственно, этого процесса, который мы и называем гепатит. Наверное, имело смысл сказать в самом начале, что под термином «гепатит» мы подразумеваем этот воспалительный процесс, который сопровождается разрушением, гибелью клеток печени. И гепатиты, конечно, хоть мы и говорим, день, посвящённый этим гепатитам, больше о заболеваниях вирусной природы, они бывают, естественно, не только вирусные. Много других причин для того, чтобы клетки печени страдали. Зачастую это, конечно, и алкоголь, и, как я уже сказал, метаболически ассоциированная болезнь печени, в рамках этой болезни неалкогольный стеатогепатит, лекарственные поражения, аутоиммунный гепатит и ряд других состояний также может приводить к разрушению клеток печени. 

Вирусные гепатиты на самом деле очень актуальная проблема. А на активность этого воспаления, если мы говорим о вирусах, конечно, мы можем влиять противовирусной терапией. И для гепатита В, и для Дельты, и для гепатита С особенно на сегодняшний день существуют эффективные средства лечения, препараты для противовирусной терапии. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Это на самом деле очень важный момент. Я, по крайней мере, знаю, что буквально 10-15 лет назад гепатит С — это практически был приговор. А сейчас, по крайней мере, в Москве, я знаю, что гепатит С лечат и даже полностью вылечивают, дорогие какие-то препараты специализированные есть. Я права? 

С.БАЦКИХ: Да, вы правы. Раньше мы, конечно, не были полностью беззащитны перед этим вирусом, но тем не менее терапия была довольно сложная, длительная, продолжительная, крайне дорогостоящая, была сопряжена с большим количеством, высокой частотой различных нежелательных явлений. Сейчас всё существенно изменилось в лучшую сторону. В последние годы не только в мире, но и у нас в стране и не только в Москве, точно совершенно, применяются современные варианты противовирусной терапии, эффективность которой составляет на сегодняшний день, по крайней мере, у больных первичных, не получавших ранее противовирусную терапию, превышает такой значимый барьер 95%. То есть практически близкое к абсолютной эффективность противовирусной терапии. 

При этом стоимость её существенно снизилась, за последние годы прямо-таки в разы уменьшилась стоимость курса противовирусной терапии. Конечно, этого недостаточно, мы считаем, есть ещё, куда снижаться. Конечно, нужно повышать охват этой медицинской помощи, охват противовирусной терапией всех нуждающихся. Хотя финансирование даже несколько увеличилось в 2020 году по сравнению с 2019 годом, выделено средств чуть больше на закупку противовирусных препаратов прямого действия, которые применяются как раз для лечения хронического гепатита С, всё-таки это ещё крайне мало. Практически менее полпроцента нуждающихся в лечении получили эту противовирусную терапию. Конечно, необходимо увеличивать финансирование.

В мире такие оценки необходимо увеличить в разы. В шесть раз, считает Всемирная организация здравоохранения, нужно увеличивать это эффективное вмешательство. Ну, а нам, наверное, ещё больше. Потому что Всемирной организацией здравоохранения (не знаю, слышали вы или нет) была поставлена такая амбициозная цель — элиминация вирусных гепатитов как серьёзная угроза здоровью населения к 2030 году. Программа предусматривала существенное снижение и заболеваемости, и смертности от вирусных гепатитов. На сегодняшний день уже стало понятно, что эта цель практически недостижима глобально. Только небольшое количество высокоразвитых, экономически развитых стран сможет достигнуть этой элиминации вирусного гепатита С и снизить заболеваемость вирусного гепатита В до минимума. Но в остальных странах, конечно, процесс затягивается. Наверное, немножко нам в этом плане помешала пандемия COVID-19, но и без неё, я думаю, сложности у нас всё-таки были и будут ещё какое-то время. Но в целом в будущее мы смотрим с некоторым оптимизмом. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Это хорошо. Сергей Николаевич, вопрос зачитываю как раз по поводу беременности и гепатита В: «Обнаружили гепатит В во время беременности. Какие анализы нужно сдавать, и какой шанс родить здорового ребёнка? Зависит ли это от времени, когда я заразилась, и от какой формы, хронической или острой?» 

С.БАЦКИХ: Я так понимаю, что речь идёт всё-таки о хроническом вирусном гепатите В. Во время беременности мониторируется, как правило, это показатели вирусной нагрузки, то есть количество вируса в одном миллилитре крови, и показатели функций печени, чтобы оценить активность всё-таки воспалительного процесса. 

В большинстве случаев не требуется никаких дополнительных мероприятий в ходе беременности. Только если вирусная нагрузка у беременной очень высокая, превышает 20 тысяч инородных единиц, в третьем триместре для снижения риска инфицирования, если до этого не было показаний у самой матери для назначения противовирусной терапии, ей назначается противовирусный препарат, чтобы снизить риск инфицирования. Если вирусная нагрузка невысокая, то противовирусная терапия не назначается, проводятся только мероприятия по профилактике вирусного гепатита В у новорождённого. Ему вводится первая доза вакцины, о чём мы уже сказали, и дополнительно необходимо вводить иммуноглобулин против гепатита В. Для того, чтобы, пока у него не сформируются свои антитела, его организм был защищён уже готовыми антителами из этого препарата. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Спасибо большое. Тут вас спрашивает пациент с Новогиреевской улицы: «Вы ведёте приём на новом месте работы?» Пожалуйста, ваши пациенты начинают писать. Сергей Николаевич, ответьте, пожалуйста.

С.БАЦКИХ: Да, я веду приём, можно записаться через call-центр МКНЦ имени Логинова. Часть моих пациентов, которые ходили на приём в Институт эпидемиологии, они уже туда пришли.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ищут вас, ищут и нашли. И нашли! А кто не нашёл, тот сейчас нашёл, услышал.

С.БАЦКИХ: Да, я думаю, да.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это здорово. Спрашивают: «После лечения гепатита А антитела остаются или нет? Хотел сдать кровь».

С.БАЦКИХ: После гепатита А остаются антитела. Иммунитет практически пожизненно сохраняется. Поэтому, если даже вы когда-то переболели очень давно, но хотите узнать, болели или нет, сомневаетесь, конечно, можно сдать в любое время антитела класса иммуноглобулин G к вирусу гепатита А. Значительная часть взрослого населения, уже больше половины точно, к зрелому возрасту имеет эти антитела. Не все про это знают, что они болели, потому что, как я вам сказал, бывает безжелтушная форма, но на самом деле гепатитом А болеет значительная часть во взрослом возрасте. По крайней мере, мы очень часто находим антитела к этому вирусу, именно связанные не с вакцинацией. По крайней мере, раньше вакцинация от гепатита А не была таким доступным, распространённым мероприятием.

Н.ТРОИЦКАЯ: Сергей Николаевич, скажите, пожалуйста, вообще, как часто нужно сдавать анализы на гепатит? У нас лаборатории, в государственных поликлиниках можно анализы сейчас сдать, кто-то, может быть, диспансеризацию углублённую после коронавирусной инфекции проходит. Да и вообще в любом центре можно сдать на всё, что хочешь. Как часто рекомендуете взрослому, чтобы хотя бы отслеживать, а не потом перед фактом, к сожалению, цирроз, получать такой диагноз от врача в больнице. Чтобы знать, что что-то гуляет по организму, какой-то гепатит, как часто нужно контролировать себя? 

С.БАЦКИХ: На вирусные гепатиты В и С, поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С при обычном, рутинном скрининговом обследовании ежегодно, конечно, имеет смысл выполнять эти тесты. Либо при плановой госпитализации практически являются обязательными исследованиями. Чаще, чем раз в году, наверное, нет смысла сдавать эти анализы. На гепатит А и Е проверяться смысла нет. Представляет чисто спортивный интерес, потому что там в подавляющем большинстве это острый гепатит, поэтому вы, если заболеете, скорее всего, об этом уже узнаете.

Н.ТРОИЦКАЯ: Если человек вдруг узнал, вот сдал анализ, гепатит В либо гепатит С у него, например, есть, какие его дальнейшие действия? Конечно, в первую очередь залезает в интернет, начинает писать на всяких форумах: что делать, куда бежать. Как должен действовать человек? 

С.БАЦКИХ: После того, как человек узнал, как правило, возникает некоторая растерянность и чувство паники. Я хочу сказать, на сегодняшний день, наверное, уже нет для этого никаких оснований. Нужно успокоиться, понять, что нужно обратиться за помощью к профильному специалисту. Обычно обращаются либо к инфекционисту, либо к гастроэнтерологу, гепатологу для того, чтобы уточнить диагноз и принять правильное решение о дальнейшей лечебной тактике.

Гепатит С на сегодняшний день, ещё раз хочу сказать, что это полностью излечимое заболевание. Оно лечится не только очень эффективно, но сейчас и довольно быстро. У нас есть комбинации, курсы противовирусной терапии всего лишь восемь недель. Даже при тяжёлом поражении печени, при циррозе печени, правда, класса А, компенсированном циррозе печени продолжительность составляет всего лишь восемь недель, а эффективность превышает 95%. 

Для гепатита В также существуют эффективные противовирусные препараты. Мы на любом этапе заболевания, практически даже на стадии тяжёлого поражения печени можем взять эту инфекцию под контроль, назначить противовирусный препарат очень эффективный, который будет… К сожалению, полностью не убьёт этот вирус, но подавит, сделает так, чтобы этот вирус не вредил организму. Вот эти воспалительные изменения в печени и их последствия, то, что мы называем фиброзом печени, они остановятся, перестанут прогрессировать и даже начнут развиваться в обратную сторону. То есть, даже если человек стоит на краю пропасти в этот момент, своевременно принятые правильные меры позволяют предотвратить эти тяжёлые последствия, а в ряде случаев полностью избавить человека от проблемы. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Здорово. Спасибо большое, Сергей Николаевич. Тут слушатель спрашивает: «Что такое жировой гепатоз? Поставили маме этот диагноз. Что теперь с ним делать?» 

С.БАЦКИХ: Жировой гепатоз — это выявленный, как правило, при сканирующих методах, чаще всего это при ультразвуковом исследовании, признаки накопления избыточного жира, более пяти процентов жира в печени. Это называют неалкогольная жировая болезнь печени или в последнее время решено это состояние называть метаболически ассоциированная болезнь печени. 

В развитых странах она встречается, от 25 до трети населения имеют это заболевание. 

В целом это довольно благоприятное состояние. Оно, кроме этого избыточного накопления, прогрессирует крайне и крайне медленно. Лишь примерно у пяти процентов лиц с этим избыточным накоплением жира печени появляются воспалительные изменения, то, что мы называем гепатит, в данном случае неалкогольный стеатогепатит. То есть связанные как раз с жиром этим воспалительные изменения. Это как раз лица, это группа риска. Чаще всего всё-таки мы наблюдаем это состояние у людей, как я уже говорил, у которых имеется сахарный диабет, как правило, второго типа, и избыточная масса тела. 

Что делать в этой ситуации? Надо пройти несколько более глубокое обследование для того, чтобы определиться с наличием или отсутствием этих воспалительных изменений, оценить тяжесть фиброза, оценить наличие этих нарушений жирового и углеводного обмена и, в случае их выявления, принять меры по их нормализации. В принципе, снизить вес и улучшить показатели сахара — это всё на сегодняшний день вполне эффективно можно выполнить. Единственное, для того, чтобы добиться успеха в лечении этого заболевания, масса тела должна снижаться довольно значительно и сохраняться на этом уровне длительное время. На самом деле всё не так страшно, как могло показаться.

Н.ТРОИЦКАЯ: Поэтому в любом случае, чтобы в эти пять процентов не попасть, надо заниматься собой. Мы уже об этом давно говорим. Конечно, хочется сладкого покушать и полежать побольше, но всё-таки движение — это жизнь, здоровое питание. Надо двигаться, надо пытаться нам всем приводить себя в порядок, чтобы не было таких диагнозов. Если за рубежом это прямо часто, чтобы у нас поменьше этого было, вот этих жировых гепатитов и прочее. 

Спрашивают: «Здравствуйте. Муж переболел гепатитом С девять лет назад, протекало бессимптомно, стоял на учёте, проходил лечение. По словам врачей, выздоровел, с учёта давно снят. Проверялся несколько лет, всё было хорошо. А в последнем анализе нашли небольшие значения IGM положительные. Какие нужно анализы пройти, чтобы понять, есть у него гепатит С сейчас или нет?»

С.БАЦКИХ: На самом деле, если уже давным-давно снят этот диагноз, скорее всего, исследования эти выполнены. Но контроль излечения от гепатита С, основной анализ, это, конечно, тест на РНК вируса гепатита С высокочувствительным методом ПЦР. То есть нужно найти лабораторию, посмотреть, какой порог для данного теста ПЦР. Он должен быть по международным рекомендациям не хуже, чем 15 международных единиц в миллилитре. То есть должен быть высокочувствительный тест. И если спустя полгода и более не выявляется РНК вируса гепатита С, то можно говорить о том, что полностью пациент излечен от этой инфекции. Если у него нет тяжёлого поражения печени, тяжелого фиброза или цирроза печени, то, в принципе, он может сниматься с наблюдения. Исключение составляют лица с тяжёлым поражением печени, лица с тяжёлым фиброзом или циррозом печени. Поскольку у них хотя сильно снижается, но не исчезает полностью вероятность развития первичного рака печени, наблюдение за ними сохраняется. Они продолжают выполнять эти биохимические тесты и ультразвуковое исследование печени для выявления, раннего выявления первичного рака печени. Так что в данном случае, если не было тяжёлого поражения печени, не было цирроза, то достаточно выполнить тест на РНК вирус, убедиться, если РНК нет, то антитела нет смысла выполнять, антитела могут сохраняться очень долго, иногда они сохраняются и всю жизнь. Поэтому тест на антитела уже после того, как человек излечивается, он неинформативен. Для контроля излечиваемости тест на РНК вирус, на сам вирус.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, а как, в случае постановки диагноза у кого-то в семье гепатита В либо С, уберечь семью от заражения? Об этом мы, кстати, не так часто говорим. Как это сделать, чтобы никто не заразился больше? 

С.БАЦКИХ: Действительно, я уже сказал, что члены семьи, половые партнёры больного, они несколько имеют более повышенный риск. Но надо понимать, что если для гепатита С риск передачи в быту и даже половым путём крайне низкий, считается, что он не превышает 5%, то для гепатита В риск существенно-существенно выше. К счастью, для гепатита В, мы уже неоднократно говорили, существуют эффективные мероприятия по профилактике. Безусловно, для гепатита В это вакцинация, для гепатита С — это соблюдение таких элементарных мер. Не нужно выделять больному какие-то отдельные кухонные, столовые приборы, всем ходить в противочумных костюмах и так далее. То есть практически в быту можно считать, что он не заразен. Единственное, что если больной, который ещё не получил противовирусную терапию по каким-то причинам, у него ещё есть вирус в организме, поранился, то необходимо закрыть рану, убрать кровь с открытых поверхностей каким-то бытовым, хлорсодержащим, как правило, дезинфектантом, и этого вполне достаточно для того, чтобы снизить все эти риски. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Уже ближе к концу эфира хотелось бы, во-первых, вопрос по поводу… «У мужа хронический гепатит В. Хочет прививаться от коронавируса. Какую вакцину лучше сделать, «Спутник» или «Эпивак»?» — спрашивает слушатель. 

С.БАЦКИХ: На самом деле, думаю, большой разницы нет. Никаких данных на этот счёт, никаких исследований не проводилось. Противопоказаний у больных хроническими вирусными гепатитами даже с довольно серьёзным поражением печени, как считается, для вакцинации от COVID нет. Прививаться любой доступной вакциной.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ещё пару слов. Как свою печень сберечь? Сергей Николаевич, посоветуйте всем нам, слушателям, чтобы не стать пациентами врача-гепатолога, как сберечь свою печень родную? 

С.БАЦКИХ: Чтобы сберечь печень, надо снизить все риски заболеваний печени всех гепатитов. Для вирусных гепатитов, мы об этом сегодня уже говорили, — это вакцинация для гепатита А и В. Это обязательно. Это очень эффективное, абсолютно безопасное мероприятие. Иногда этого боятся, но совершенно по непонятным причинам. Какие-то иногда приходиться слышать глупости. Это обязательно нужно сделать, прививаться от гепатита В. Непривитые лица — группа повышенного риска, медработники и так далее, но это, на мой взгляд, вообще на грани преступления. Обязательно вакцинироваться. Использовать воду из проверенных источников, посещать проверенных специалистов. Чтобы снизить риск неалкогольной жировой болезни печени, безусловно, надо стараться не набирать лишний вес, не рыть себе, как говорят, ложкой могилу, снизить количество употребляемых так называемых быстрых углеводов, сладкого, мучного, сдобы и так далее. То есть более такое правильное питание.

Н.ТРОИЦКАЯ: Сергей Николаевич, к сожалению, эфир заканчиваю. Благодарю вас! Очень было интересно. Обязательно ещё раз встретимся. Врач-гастроэнтеролог, гепатолог, старший научный сотрудник Центра диагностики и лечения заболеваний печени Московского клинического научного центра имени Логинова, кандидат медицинских наук Сергей Николаевич Бацких был с нами. Спасибо.