Н.ТРОИЦКАЯ: Всем здравствуйте. В студии Наталья Троицкая. Программа «Врачи и пациенты» начинается. Координаты нашего эфира: СМС-портал — +7-925-8888-948, Telegram для сообщений govoritmsk_bot, прямой эфире 8-495-7373-94-8, Telegram-канал radiogovoritmsk. Пожалуйста, звоните, пишите, спрашивайте.

О чём мы сегодня поговорим. 24 марта, буквально два дня назад, во всём мире отмечали День борьбы с туберкулёзом. И сегодня как раз мы на эту тему поговорим. Поговорим и о статистике, что за последние два года произошло интересного в плане того, что стало ли хуже, либо вроде бы нет, пока справляемся. Потому что все прекрасно понимают, какая вообще ситуация с туберкулёзом в мире, но в последнее время всё равно он снижался. И это было действительно здорово, мечтали, что когда-то эта палочка Коха будет у кого-то в организме, у большинства, к сожалению, она есть, но она  так и будет спать, не то что до пенсии, а навсегда, не проснётся, и все будут абсолютно здоровы. Надеюсь, такое произойдёт.

На связи с нашей студией прекрасный человек и замечательный врач, главный фтизиатр Минздрава Российской Федерации, президент Российского общества фтизиатров, директор Национального центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Ирина Васильева. Ирина Анатольевна, здравствуйте.

И.ВАСИЛЬЕВА: Здравствуйте, Наталья.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, возьмём 2020-2021 гг., статистику по туберкулёзу. Какова она? И что ожидаем в будущем? Потому что, конечно, пандемия этой новой коронавирусной инфекции уже, наверное, не новая, уже COVED-19, она многих притормозила в плане диспансеризация у нас просела очень капитально, по поводу каких-то обследований лишний раз не ходить, самолечение и прочие какие-то моменты. В общем, какова ситуация?

И.ВАСИЛЬЕВА: Уважаемые слушатели, уважаемая Наталья, спасибо за внимание к проблеме туберкулёза. Действительно, сейчас, когда мы живём в ситуации с эпидемией коронавирусной инфекции, забываются и другие инфекции. А туберкулёз — это старая, известная бактериальная инфекция. Сделаю акцент на этом — это не вирусная, как коронавирусная инфекция, а бактериальная инфекция. Тем не менее, пока справиться с ней вот так радикально не удаётся ни у нас, ни во всём мире.

Но что же случилось за последние годы? Как известно, ещё в доковидную эпоху у нас динамика по туберкулёзу была положительная: и смертность, а заболеваемость с таким выраженным шагом уменьшалась. Но она уменьшалась, но ещё не достигла тех целевых значений, к которым мы стремимся. А стремимся мы к так называемой ликвидации туберкулёза. Под ликвидацией мы понимаем не полное её уничтожение, а минимизация заболеваемости и отсутствие смертей от туберкулёза. То есть мы должны прийти к таким минимальным значениям. И надо сказать, что за последние два года, несмотря на продолжающуюся эпидемию новой коронавирусной инфекции, мы продолжили снижение основных показателей. Действительно, это такой позитивный, хороший момент. И ещё в прошлом году случилось знаменательное событие — Всемирная организация здравоохранения после 22 лет пребывания нашей страны в таком незавидном списке стран ВОЗ с высоким бременем туберкулёза наконец исключила Россию из этого списка ввиду того, что мы достигли хороших показателей. И это позитивный момент.

В 2021 году продолжилось снижение заболеваемости и смертности, и мы имеем на сегодня предварительные данные, действительно, это так, если смотреть в целом по стране. Однако некоторые регионы показали рост заболеваемости. К сожалению, Москва среди этих регионов.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот так вот.

И.ВАСИЛЬЕВА: Да. И в общем, это ожидаемый момент, поскольку, вы правильно сказали в самом начале, палочка Коха, она имеет способность такую спать, не проявлять себя. Но когда что-то с организмом не так, когда страдает иммунитет, когда появляются какие-то другие проблемы, которые провоцируют её пробуждение, то она просыпается. И вот эпидемия новой коронавирусной инфекции и вообще заболевание перенесённой новой коронавирусной инфекции — как раз тот факт, который может пробудить, разбудить палочку, и она может начаться размножаться, а значит, привести к заболеванию.

Во все времена любая нестабильность, тревоги, стрессы могли пробудить палочку. Если это такие клинические причины, медицинские причины, как коронавирусная инфекция, то тоже влияют на организм. Во-первых, мы знаем, что коронавирусная инфекция очень часто поражала лёгочную ткань, лёгкие, а туберкулёзная палочка тоже любит лёгкие. Если это случается, то палочка просыпается. Кроме того, те пациенты, которые тяжело перенесли коронавирусную инфекцию и которым приходилось назначать тяжёлые препараты, которые давят цитокиновый шторм, а значит, имеют влияние на иммунную систему, это тоже такой фактор риска, который может спровоцировать пробуждение туберкулёзной палочки и развитие заболевания. Поэтому такие тревожные моменты мы наблюдаем, и вся наша фтизиатрическая служба наготове, чтобы предотвратить такой серьёзный рост. Я надеюсь, что мы не допустим его, всё-таки у нас есть все инструменты для того, чтобы провести своевременную профилактику и не допустить развития заболеваения.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, вы сказали, кто тяжело переболел коронавирусной инфекцией, конечно, они в группе риска. Скажите, какой вы совет дадите тем людям, кто тяжело действительно переболел либо сейчас болеет, кого вытащили, как говорится, с того света? И так лёгкие были поражены, сейчас приходят в себя уже в домашних условиях после больницы, какая нужна профилактика, чтобы не пропустить туберкулёз? Объясняю, почему. Потому что среди моих знакомых, кто тяжело болел, они по несколько месяцев кашляют, и вроде считают, что это нормально. Уже, к сожалению, не обращаются ни к врачам, ни идут… хотя в выписке стационара написано: через три месяца компьютерная томография, повтор, пульмонолог. К сожалению, многие просто: ну, дела, ничего, кашляю и кашляю. Вы можете об этом сказать, какая нужна профилактика тем людям, что переболел? Мы же всегда говорим, что на ранних стадиях любое заболевание, в том числе туберкулёз, онкологическое заболевание легче лечится и меньше последствий для организма.

И.ВАСИЛЬЕВА: Да, вы правы. Профилактика нужна. Но чтобы её проводить, нужно сначала прийти обязательно к врачу на профилактический медосмотр. Мы сейчас говорим об углублённой диспансеризации тех пациентов, которые перенесли новую коронавирусную инфекцию. Им нужно обязательно прийти в поликлинику и пройти эту углублённую диспансеризацию. А в число тех методов, которые применяют при диспансеризации, входит компьютерная томография. Компьютерная томография — это отличный метод выявления любых заболеваний лёгких, в том числе и туберкулёза. Поэтому первое, что надо сделать — прийти на углублённую диспансеризацию, сделать компьютерную томографию. Если человек взрослый, компьютерная томография не показывает никаких изменений в лёгочной ткани, но продолжается кашель, дальше нужно обратиться к пульмонологу — пульмонолог будет наблюдать. Возможно, он назначит повторное обследование через какое-то время. Профилактика начинается тогда, когда мы видим какие-то первые признаки начинающегося заболевания. У взрослого человека, если говорить о симптоматике, это длительный кашель — он считается длительным, если человек кашляет три недели и более. Если более трех недель сохраняется кашель, нужно обратиться к врачу и обследоваться. В число обследований входит рентгенологическое обследование или компьютерное томографическое обследование, при подозрении на заболевание туберкулёзом назначаются дополнительные исследования, например, важное исследование — это выявление микобактерий туберкулёза с помощью молекулярно-генетических или других бактериологических методов из образца мокроты. Это такой минимальный стандарт. Это касается взрослых.

Что касается детей, у них другой скрининг. Это кожные пробы или есть им замена — иммунологические пробы на выявление антител к микобактерии туберкулёза. Кожная проба также свидетельствует о встрече организма ребёнка с микобактерией туберкулёза, их избегать ни в коем случае нельзя.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кожная проба — это Манту, тот самый диаскинтест. Кстати, Ирина Анатольевна, хочу, чтобы вы тоже обратили на это внимание и сказали родителям такой совет. Потому что антипрививочное движение, к сожалению, достаточно активно работает везде, во всём мире. И многие родители, я просто знаю таких мам, которые категорически против, пишут всякие заявления: я не хочу, чтобы Манту моему ребёнку делали. Это какая-то там ртуть или что-то ещё. И диаскинтест тоже не хочу, и то не хочу. Просто я сама знаю, что были такие ситуации, что у ребёнка выявляли, три-четыре года, в ясельной группе, туберкулёз, из благополучной семьи. Но вот родители категорически против всего этого. 

И.ВАСИЛЬЕВА: Да, вы правы. Но здесь не надо путать вакцинацию и кожные пробы.

Н.ТРОИЦКАЯ: Но тут всё спутано, всё в одном.

И.ВАСИЛЬЕВА: Антипрививочники — это те, кто возражает против постановки вакцинации, вакцины БЦЖ. Вакциной БЦЖ мы вакцинируем новорожденных детей в роддоме на второй-третий день. А кожные пробы — пробы Манту, диаскинтест, о которых вы сказали, это уже тесты. Это скрининговые тесты на выявление инфицирования организма ребёнка возбудителем туберкулёза. Инфицирование может означать либо латентную инфекцию, и тогда нужна профилактика ребёнку, чтобы он не заболел, либо это уже начало заболевания. Всё это выясняется при дополнительном обследовании. Кожные пробы как раз тот маркер, который говорит, что нужно провести это обследование, выяснить, что же с ребёнком — инфицирован он просто и ещё пока не болеет или уже начинает болеть, хотя симптомов нет. И это тоже важно помнить, при заболевании на начальных стадиях никаких симптомов вообще нет. Поэтому многие отказываются и не понимают, зачем их приглашают на обследование. Но доверьтесь врачам. Если есть положительные пробы, если на флюорографии какие-то изменения, которые требуют обследования, значит, нужно прийти в поликлинику и провести дообследование. Если это касается уже подозрения на туберкулёз, то направляют к фтизиатру на дообследование.

Н.ТРОИЦКАЯ: И не надо этого бояться. Если вдруг что-то есть такое, в плане того, что некоторые мамы пугаются, что вот, мы помочили или почесали, на полруки вот эта проба Манту у ребёнка, да мы не пойдём, ничего страшного, она не кашляет, ничего не может быть. Сколько начальная стадия, как правило, по времени туберкулёза? У детей и у взрослых протекает, вот так бессимптомно абсолютно?

И.ВАСИЛЬЕВА: Каждый организм индивидуальный, и у всех по-разному. Может бессимптомно протекать несколько месяцев и даже лет, если это крепкий, взрослый и молодой организм. Туберкулёзом, к слову сказать, болеют люди самого трудоспособного возраста, чаще всего от 22 до 45 лет. И у ребёнка тоже может не быть симптомов. Понимаете, какие могут быть незаметные симптомы. Например, усталость повышенная, сниженный аппетит, вялость, снижение работоспособности, такое состояние может быть очень долго, несколько лет. А вот уже кашель появляется, температура повышается уже на стадии такой прогрессирующей, это уже не ранняя стадия, значит, воспалительная реакция большая в лёгочной ткани, чаще всего, хотя не только лёгкие поражает туберкулёз, а абсолютно все органы, за исключением волос и ногтей. Но чаще лёгкие, поэтому мы говорим о лёгких. У детей это часто лимфатические узлы увеличенные, внутригрудные лимфатические узлы. Это можно выявить только с помощью рентгенологических методов исследования, флюорографии или компьютерного томографического исследования. А так ребёнок может быть просто вялым, с плохим аппетитом, физически не очень активный. Такая симптоматика может быть очень длительная, она не очень заметна. Поэтому мы и говорим, скрининговые осмотры, они обязательны, чтобы своевременно выявить и принять меры.

Н.ТРОИЦКАЯ: Да, потому что всякое может быть. Почему-то думаешь, что туберкулёз меня не коснётся ни в коем случае, потому что у меня все здоровые, всё хорошо, питание прекрасное, всё чудесно. Знаете, Ирина Анатольевна, мы с вами говорим, к сожалению, тоже раз в год, надо почаще нам встречаться, на эту тему. И когда День борьбы с туберкулёзом, об этом говорят все. И потом как будто бы на следующий день всё, его у нас нет, всё хорошо.

И.ВАСИЛЬЕВА: Вы правы, забывать о туберкулёзе нельзя. Туберкулёз — это такая же воздушно-капельная инфекция, передаётся точно так же, как новая коронавирусная инфекция — с кашлем, при чихании, даже при громком разговоре. Кстати, дистанция распространения микобактерий туберкулёза гораздо больше, чем дистанция при распространении новой коронавирусной инфекции. Поэтому заразиться легко микобактерией туберкулёза. Но в чём плюс? Поскольку наш организм уже давно знаком с этой инфекцией, имеется в виду, что уже давно в популяции циркулирует микобактерия туберкулёза, то у нашего организма уже сформированы защитные силы, чтобы противодействовать развитию заболевания. Поэтому не развивается бурного заболевания сразу, всё идёт исподволь, очень медленно. К слову сказать, микобактерия делится крайне медленно, один раз в сутки. Поэтому от заражения до развития заболевания может пройти, повторюсь, много-много времени. Может вообще палочка заснуть и спать десятилетия, и просыпается, когда организм чем-то ослаблен, например, новой коронавирусной инфекцией. Или, например, сахарным диабетом. Тоже, к слову сказать, пациенты с сахарным диабетом в 4-5 раз чаще заболевают туберкулёзом, чем без сахарного диабета. Другие иммунодефицитные состояния, вызванные любыми другими серьёзными заболеваниями. Либо по поводу этих заболеваний требуется длительное лечение гормональными препаратами, что тоже ослабляет организм. Или это онкологические заболевания и требуется также лечение химиопрепаратами, которые также могут спровоцировать развитие туберкулёза. У детей это встреча с инфекцией. А поскольку детский организм всё-таки не такой крепкий, как взрослый, поэтому дети, конечно, реагируют более чувствительно. Поэтому за детьми особый нужен контроль.

Вот что касается скрининговых осмотров, вы в начале говорили, что в период пандемии они снизились. Действительно, это так. Они снизились в 2020 году существенно, в 2021-м немножко мы повысили охват профосмотров. Но вот дети у нас всё-таки и в 2020-м и особенно в 2021 году на достаточно высоком уровне прошли эти скрининговые осмотры, и это положительный момент. За детьми у нас контроль не ослаб, и это очень хорошо.

Бояться туберкулёза не надо. Он лечится хорошо, если выявлен на ранней стадии. Нужно не игнорировать профилактические осмотры. Заболеть может любой, социально благополучный, здоровый человек, если он встретился с микобактерией, и организм у него не настолько силён, чтобы противодействовать распространению, либо он встретился с микобактерией много лет тому назад, она спала в его организме, но под воздействием какого-то другого фактора, который я уже называла — стресс, коронавирусная инфекция, сахарный диабет, другие болезни, она может проснуться. Это нужно знать и об этом нужно помнить.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, поэтому нужно обязательно… Как часто, давайте скажем, нужно проходить обследование? Сейчас нас слушает, и не переболел коронавирусом либо в лёгкой форме, и в принципе, давно на диспансеризацию не ходил, забыл всё, что там проверяют, неплохо себя чувствует. Как часто нужно здоровому человек приходить на профосмотр касаемо туберкулеза? 

И.ВАСИЛЬЕВА: Если это взрослый человек, и если мы говорим о Москве, в Москве ситуация не такая плохая, как в других регионах, то для Москвы раз в два года необходимо проходить такие профилактические осмотры, то есть флюорографическое обследование. Но если человек перенёс коронавирусную инфекцию, сейчас он должен обязательно в течение трёх месяцев прийти на углублённую диспансеризацию. Даже если он проходил флюорографию в прошлом году или даже полгода тому назад, но перенёс коронавирусную инфекцию, нужно обязательно обследоваться.

Н.ТРОИЦКАЯ: А то думают: мне два КТ в больнице сделали, достаточно, всё у меня прошло. Закрывают эту тему и кашляют потихоньку.

И.ВАСИЛЬЕВА: Да. Понимаете, когда была коронавирусная инфекция, во-первых, могло не быть этих изменений туберкулёзных, во-вторых, они могли быть ещё не выявлены ввиду того, что были другие изменения в лёгочной ткани. А вот когда уже рассосалась вирусная пневмония, нужно посмотреть, что в лёгких, всё ли чисто, всё ли там в порядке, нет ли каких-то новых очагов, которые могут быть туберкулёзного происхождения.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, хотелось бы поговорить о формах туберкулёза. Вы сказали, что туберкулёз кроме волос и ногтей бывает всего абсолютно. Ну, и зубов. Скажите, а какие есть формы туберкулёза? Потому что я знаю, что есть какая-то закрытая форма, а есть открытая форма туберкулёза.

И.ВАСИЛЬЕВА: О закрытой и открытой мы говорим, когда это касается лёгочной ткани. Например, если в лёгких сформировался очаг или фокус, похожий, может быть, даже на пневманический фокус, и нет распада лёгочной ткани, то есть лёгочная ткань сохранена, а есть просто очаг воспаления, но это воспаление специфическое туберкулёзное, тогда мы говорим о закрытой форме. И при этой форме пациент не выделяет в окружающую среду возбудитель, то есть микобактерию туберкулёза. Поэтому мы говорим, что это форма закрытая и пациент не заразный. Но если идёт прогрессирование или запущенный случай, а таких много, распадается лёгочная ткань, то есть происходит некроз лёгочной ткани внутри этого очага. То есть сначала воспаление, а потом при прогрессировании она просто погибает, лёгочная ткань, и образуется полость распада. Начинается кашель, и человек откашливает и распространяет в окружающую среду микобактерии туберкулёза, и вот тогда мы говорим уже об открытой форме. Другими словами, закрытая форма — это незаразная форма, открытая форма — это уже заразная форма. Это если мы говорим о лёгких. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, а какой формы больше выявляется, закрытой или открытой?

И.ВАСИЛЬЕВА: Наполовину на сегодняшний день. Где-то 50 на 50 выявляется открытой формы. И что сейчас тревожно, мы отмечаем большее число запущенных форм. Это, конечно, связано с опозданием профилактических осмотров. 2020-2021 гг., пациенты не приходили на профосмотры, боялись, затянули, и вот сейчас чаще наблюдаем такие тяжёлые, запущенные, открытые формы, к сожалению. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Это страшно. Главное, лечится. А о лечении мы поговорим уже после новостей. Благодарю вас, будьте на линии.

НОВОСТИ

Н.ТРОИЦКАЯ: Продолжаем наше общение, дорогие друзья. Говорим мы сегодня о туберкулёзе. Буквально два дня назад во всём мире отмечали, до сих пор отголоски новостей есть, но как-то слабовато. Сегодня мы разбираемся в этой теме, и уже много было сказано интересного, обязательно немножко резюмирую. Обязательно раз в два года профилактический осмотр: флюорография наша волшебная обязательно, сходите к специалисту провериться. Потому что кто-то перенёс коронавирусную инфекцию, многие перенесли легко, кто-то очень тяжело, либо какое-то заболевание, онкологическое заболевание, только прошли химиотерапию, сахарным диабетом заболели — обращайте на это внимание. Потому что можно ходить-ходить, ходить-ходить, в лёгкой форме переносить туберкулёз, не понять, что он есть, а потом ба-бах — и очень всё серьёзно становится.

На связи с нашей студией главный фтизиатр Минздрава Российской Федерации, президент Российского общества фтизиатров, директор Национального центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Ирина Васильева.

Ирина Анатольевна, перед тем как ушли на новости, говорили немножко о закрытой и открытой форме, поняли, что их 50 на 50, и к сожалению, из-за того, что многие боялись, не ходили в поликлинику, не ходили на профосмотры, и вообще многие занимались самолечением того же кашля, я помню, у меня знакомые, причём врачи говорят: ну, такую-то травушку попей и ничего. А если человек два месяца кашляет после коронавируса? Внимание, дорогие друзья, не надо так делать, надо идти к специалисту. Потому что может эта палочка Коха почувствовать себя чудесно и прекрасно, выйти из спящего состояния и нанести нехороший удар организму. Правильно, Ирина Анатольевна?  

И.ВАСИЛЬЕВА: Да, вы всё правильно говорите, Наталья, именно так.

Н.ТРОИЦКАЯ: По поводу лечения. Вопрос, сейчас переживания сплошные, я понимаю, что это больше паника по поводу препаратов, скупают в аптеках и нужное, и ненужное, и на всякий случай. Это было, кстати, в период, когда только-только… в 2020 году вообще коронавирусная инфекция, и знаете, даже ревматологи в эфире у меня жаловались, призывали: ребята, не покупайте, пожалуйста, препараты, которые нужны нашим ревматологическим больным. Если что, есть же другое лечение. Либо если вы попадёте уже к специалистам, вас вылечат, как надо.

По поводу препаратов для лечения туберкулёза, всё нормально с этим у нас?

И.ВАСИЛЬЕВА: Да, здесь как раз всё нормально. Все препараты у нас есть, все они производятся российскими производителями, и никакого беспокойства быть не должно. Полное обеспечение лекарственными препаратами. Кроме того, в аптеках их купить невозможно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот это очень хорошо.

И.ВАСИЛЬЕВА: Все они назначаются в противотуберкулёзных учреждениях. За исключением некоторых антибактериальных препаратов, которые и при туберкулёзе применяются, и при других инфекциях, но всё равно нужен рецепт врача. То есть просто так их купить нельзя. И это хорошо, это международная практика, потому что нельзя заниматься самолечением, иначе можно всё ухудшить. Потому что палочка Коха, она очень умеет приспосабливаться, адаптироваться к условиям и к лекарственным препаратам. И если их применять неправильно, в неправильной схеме, или беспорядочно, или с перерывами, то не только не будет эффекта, а будет обратный эффект, она выработает устойчивость, и в будущем это лекарство просто не поможет. А в арсенале фтизиатра слишком мало препаратов, их не более десяти, а схема состоит из четырёх препаратов. Вот и подумайте, если к четырём наиболее важным и эффективным выработается устойчивость, а останутся только слабые препараты, то здесь лечение уже не будет таким эффективным, как мы ожидаем.

Н.ТРОИЦКАЯ: По поводу как раз резистентности пару слов хотелось бы сказать. По поводу антибиотикорезистентности и про суперинфекцию, которая в мире и у нас везде есть, периодически возникает… к чему идём, потому что бесконтрольный приём всего, что только возможно. Вот с этим как раз хорошо, что вы сейчас пояснили. Хорошо, что не продают, потому что самолечением у нас любят позаниматься.

И.ВАСИЛЬЕВА: Это так. И это очень опасно, если мы говорим о туберкулёзе. Вообще, любое самолечение опасно, и в отношении лечения других инфекций антибиотиками. Действительно, это мировая проблема — антимикробная резистентность. И учёные не знают, что с этим делать. Новые лекарства, их очень сложно создавать, почти резервов не осталось сформировать новые антибиотики. Поэтому нужно беречь то, что есть. И уж если врач назначает, то нужно строго придерживаться назначения и не пропускать. Хотя, конечно, туберкулёз лечится длительно и, как я уже сказала, минимум четырьмя препаратами. То есть одновременно пациент принимает в течение минимум шести месяцев. А если лекарственно устойчивая форма, то это год или даже полтора года. Представляете, какое длительное лечение.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, всё это время… я поняла, что открытая форма — это обязательно диспансер, да? А закрытая форма — можно в домашних условиях, да?

И.ВАСИЛЬЕВА: Всегда это под контролем фтизиатра противотуберкулёзного диспансера. Конечно, весь период пациент не находится в больнице. Он находится в больнице в начальной стадии, даже если это закрытая фаза, то всё равно, потому что нужно первые месяцы отработать терапию, понаблюдать за пациентов, убедиться, что она действует, и тогда его отпускают на долечивание, на амбулаторное лечение. Если это открытая форма, то она при хорошем лечении становится закрытой, быстро становится закрытой. Ну, быстро — это через несколько месяцев, и тогда тоже пациента отпускают на долечивание домой. Такой план лечения в основном.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, как обстоят дела, если вдруг выявили туберкулёз у главы семейства или у жены, мужа, не знаю, бабушки, дедушки. Живут в одной квартире. Какие первые действия этих людей? Я понимаю, что с ними связываются и говорят, что нужно пройти какие-то обследования, чтобы тоже выявить или не выявить, подтвердить. Какая-то профилактика существует ещё?

И.ВАСИЛЬЕВА: Да, конечно, обязательно всех контактных обследуют. А самые первые контактные — это члены семьи, конечно, всех абсолютно обследуют. И если есть дети в семье, то детей наблюдают и при необходимости проводят им профилактическое лечение. Это тоже препараты противотуберкулёзные, но не так длительно их применяют и не в таком большом количестве, два или три препарата. Но это так, обязательно всех обследуют, наблюдают и проводят при необходимости лечение.  

Н.ТРОИЦКАЯ: А вот вопрос. Дополнения к лекарственной терапии какие есть? Чем пользуются фтизиатры, чтобы помочь? Мы немножко на реабилитацию зайдём. В процессе лечения полугодового, годового лечения, после, как происходит процесс? Прийти в себя как легче после такой ударной…

И.ВАСИЛЬЕВА: Лечение действительно комплексное, лечение всеобъемлющее. Проводится самое первое и основное — это этиотропная терапия, то есть противотуберкулёзные препараты, которые непосредственно действуют на возбудителя и убивают его или приводят к состоянию неразмножения. Это этиотропная терапия, как я уже сказала, как минимум четыре препарата на протяжении длительного времени. Всегда мы назначаем терапию сопровождения, чтобы предотвратить развитие побочных реакций на эти препараты, чтобы организм укрепить в процессе этого лечения. Это витамины или другие специфические препараты, которые предотвращают побочные реакцию. Кроме того, в нашей отечественной фтизиатрии очень распространено так называемое патогенетическое лечение. К слову сказать, в мировой практике этого нет, а зря, ведь это лечение, направленное на укрепление самого организма. Если этиотропное лечение нацелено на микобактерию, то патогенетическое — на сам организм, чтобы ему легче было, чтобы у него защитные силы были сохранены, чтобы легче было бороться. Такое очень хорошее дополнение к этиотропной терапии, такие препараты у нас есть, тоже отечественного производства. Они есть в клинических рекомендациях, мы ими широко пользуемся. Это всё для того. чтобы лечение было комфортным и организм не страдал от побочного действия противотуберкулёзных препаратов.

Н.ТРОИЦКАЯ: Мы больше говорили, конечно, про туберкулёз лёгких. Есть ли туберкулёз чего-то другого? Всякое бывает, и кости поражает, и другие ткани и органы. Какие проявления? Как вообще диагностируют этот туберкулёз? Так же либо какие-то другие методы используются? И вообще, часто люди с таким туберкулёзом попадаются?

И.ВАСИЛЬЕВА: Другие органы и системы реже, где-то 15-18% внелёгочного туберкулёза от всего туберкулёза. Внелёгочного — это значит, поражение других органов. Какие локализация часто — это костно-суставная система, это позвоночник, это суставы, они тоже могут поражаться туберкулёзом. Здесь диагностика, конечно, гораздо сложнее. С лёгкими проще —сделал снимок, есть признаки, которые характерны для туберкулёза, и уже можно думать о том, что это туберкулёз, проводить дифференциальную диагностику. То с костно-суставной системой гораздо сложнее, бывает так, что долго у человека болит нога или позвоночник, или поясница, делают снимки, не находят какого-то специфического поражения, потому что там эта специфика уже стёрта. И когда уже начинается разрушение позвонков или деструкция уже костной ткани, она как в лёгком бывает, так и в костях, вот тогда уже начинают думать, а нет ли тут туберкулёза. К сожалению, часто бывают запущенные случаи.

Что касается других органов, туберкулёзом могут быть поражены почки, могут быть поражены органы малого таза, любой орган брюшной полости и лимфатические узлы. Конечно, это сложно выявить. Как правило, эти пациенты наблюдаются у врачей-специалистов по соответствующей специальности, их длительно лечат и нет никакого эффекта. Когда нет эффекта от длительного лечения какого-либо воспалительного заболевания, надо подумать о туберкулёзе и пригласить фтизиатра как минимум на консультацию, чтобы определить, как же провести дифференциальную диагностику, чтобы или подтвердить, или снять диагноз «туберкулёз».  

Н.ТРОИЦКАЯ: То есть на ранней стадии очень трудно обнаружить, да?

И.ВАСИЛЬЕВА: Да, трудно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это печально. Потому что у нас у многих и суставы болят, тем более пожилых людей, да и трудоспособного возраста, и позвоночник болит, принимает противовоспалительные, сходит к какому-нибудь мануальному терапевту, вроде всё успокоится. А там может прогрессировать. То есть никаких даже звоночков и симптомов не понять, что сто процентов это у вас, или хотя бы 80%. Ирина Анатольевна, может, совет какой будет?

И.ВАСИЛЬЕВА: Не понять, к сожалению. Очень часто изменения в других органах сочетаются с изменениями в лёгких. Всё-таки лёгкие более подвержены. Поэтому нужно в этих случаях тоже провести рентгенологическое хотя бы обследование лёгких, чтобы увидеть, нет ли там каких-то признаков туберкулёза.

Ещё хотела бы сказать. У нас часто бывают пациентки молодые, которые длительное время не могут забеременеть. Они длительно наблюдаются, принимают различное лечение. И нередко бывает так, что такие проблемы связаны как раз с туберкулёзом мочеполовой сферы у молодых женщин. Да, бывает и такое. И обычное лечение теми же препаратами очень быстро решает ситуацию, и они излечиваются и становятся мамами. Это тоже бывает и об этом надо знать.

Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно. Ирина Анатольевна, по поводу излечения. Когда фтизиатр уже снимает, и пульмонолог, с человека… я знаю, в онкологических заболеваниях пять лет и человек вроде как снимается с учёта, он здоров относительно. Но надо наблюдаться, потому что всякое бывает в жизни, по поводу рецидивов. По поводу больных туберкулёзом, через какое время фтизиатр и пульмонолог, и все специалисты говорят: всё, например, молодой девушке говорят, иди рожай. Например, парню или мужчине, всё, ты абсолютно здоров, приходи на профилактику через полгода или когда-то. Когда это происходит?

И.ВАСИЛЬЕВА: Раньше у нас было так: прошёл курс лечения и ещё длительно год или два и может быть больше наблюдаешься у фтизиатра и всё это зависит от формы, которой он болел. Потому что разные формы, и всегда остаются остаточные изменения. Какие они, насколько они распространены, эти остаточные изменения в лёгочной ткани, чаще всего это в лёгких, врач строит план на будущее. Но сейчас мы, ввиду того, что лечение у нас хорошее, эффективное, новые препараты, новые схемы, то если лечение эффективно и пациент закончил курс лечения, то его сразу переводят в группу наблюдения. В этой группе он максимум один год наблюдается. И потом снимают с учёта, если всё хорошо. Так что после окончания курса лечения ещё год наблюдают.

Н.ТРОИЦКАЯ: А если всё хорошо, вы сказали, рецидивирующие какие-то состояния бывают? Или это редко, пролечили и забыли?

И.ВАСИЛЬЕВА: Нет, рецидивы бывают. Рецидивы встречаются где-то в 11-15% случаев. Но чаще всего рецидивы, если пациент поздно выявлен, у него уже распространённая форма, если лекарственно устойчивая форма либо у него сопутствующие заболевания, которые, конечно, имеют своё негативное влияние и на течение туберкулёза. Эти пациенты чаще всего приходят с рецидивами. Или не долечился. Он хорошо лечился, пока лежал в диспансере, потом несколько месяцев был дома. Очень часто общее самочувствие восстанавливается. И мы говорим, что мало слышно, а много видно. Под этим мы что подразумеваем: когда мы слушаем пациента, мы не слышим хрипов, у него отличное самочувствие, хороший аппетит, он бодр и на первый взгляд здоров. Но если мы посмотрим его снимки, то там ещё будет болезнь. И это опасный момент, что человек чувствует себя хорошо, а на самом деле, болезнь ещё не ушла. К сожалению, бывает, нередки случаи, когда пациент бросает, не заканчивает назначенный курс лечения. Ему лечиться нужно, предположим, год, он бросил лечение на восьмом месяце. И это может быть роковым моментом. Он может потом спустя полгода прийти с ещё более запущенной формой туберкулёза и уже придёт с лекарственной устойчивостью обязательно. Уже эти препараты, которые он пил в первый курс лечения, не будут помогать. Это опасный момент, об этом нужно помнить. Даже если вы себя хорошо чувствуете, но врач говорит, что курс не закончен, надо обязательно принимать все препараты, чтобы предотвратить развитие лекарственной устойчивости, и чтобы лечение действительно было эффективным.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это касается, на самом деле, в принципе лекарственной устойчивости ко всем заболеваниям. У нас же многие так: попробую это, чего-то не пошло… по поводу самолечения. А давай попробуем это, давай это купим, это попьём. И антибиотиков касаемо, и чего угодно. Потом ничего не помогает, и врачи разводят руками в больнице, чем его капать и что ему колоть, ничего не подходит.

И.ВАСИЛЬЕВА: Надо помнить, что микобактерия очень коварная, она выработает устойчивость очень быстро, и нечем будет её взять. К сожалению, не так много у нас активных препаратов.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, какова средняя продолжительность жизни больного туберкулёзом? Я понимаю, что всё зависит от стадии, в каком состоянии человек пришёл, какие сопутствующие заболевания и прочее. Но есть какие-то общие цифры?

И.ВАСИЛЬЕВА: Разные. Если не лечиться вообще, но организм достаточно крепкий, ну, три года можно болеть туберкулёзом. Но потом человек погибает. Есть ситуации, когда организм такой крепкий, что и пять лет болеет, и семь лет, и десять лет болеет, но периодически принимает препараты. Принимает, бросает, опять принимает. 10-15 лет может болеть, такие тоже случаи есть. Но без лечения в среднем три года. Если пациент с иммунодефицитом, например, ВИЧ либо другой выраженный иммунодефицит, то здесь можно за два месяца погибнуть, очень быстро. Идёт прогрессирование, человек может погибнуть за месяц-два, если такой сильно выраженный иммунодефицит.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот так вот. Поэтому думайте головой обязательно в первую очередь, что касается серьёзных заболеваний, про которые действительно мало говорят. Будем больше.

Вопрос от Григория: «Сосед девять месяцев лежал с подозрением на туберкулёз. Но на выходные его отпускали домой. В чём смысл был лежать в диспансере?». Тут, честно говоря… с подозрением девять месяцев разве лежат?

И.ВАСИЛЬЕВА: Наверное, уже был диагноз, скорее всего, выставлен, и лечение требовало наблюдения пациента, скорее всего. Они длительно принимают большое количество препаратов, возможно, было сопутствующее заболевание, то есть он должен был быть под контролем врачей. Но если отпускали его домой, значит, он был незаразный. Такое бывает. А почему держали — значит, его состояние требовало госпитализации.

Н.ТРОИЦКАЯ: Просто так его бы не отпустили домой, если бы открытая форма или что-то такое страшное было.

Такой вопрос: «Какие есть анализы крови на активный туберкулёз для ребёнка двух лет, которые дают максимально точный результат? Что лучше: T-SPOT или анализ на антитела? Манту и диаскинтест не рассматриваем, латентная форма не интересует». Вот такой вопрос.

И.ВАСИЛЬЕВА: На самом деле, T-SPOT и диаскинтест — это аналогичные препараты, просто диаскинтест делается с помощью… это кожная проба, а T-SPOT — проба на Т-клеточный иммунитет, берётся кровь и выявляется реакция организма на возбудитель туберкулёза. Поэтому у ребёнка двух лет, если речь идёт об обследовании на туберкулёз, ему должны сделать либо кожную пробу, либо если родители отказываются, то надо сделать T-SPOT. И если этот анализ покажет признаки инфицирования, то тогда уже фтизиатр будет решать, что дальше делать с этим ребёнком. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Ещё раз хочу напомнить, что это не прививка. Для тех, кто отрицает категорически прививки. Необходимо это делать, потому что это здоровье и жизнь вашего ребёнка, вашей семьи. Не надо отказываться, не хочу, не буду, всё у нас хорошо, не кашляет. Может много-много лет ребёнок носить, обладать этим заболеванием…

И.ВАСИЛЬЕВА: Мамочки, не надо отказываться от диаскинтеста или от пробы Манту, они о многом говорят. Но альтернатива тоже есть, вот этот T-SPOT — альтернатива кожным пробам. Вы сами подумайте, это тоже кровь брать у ребёнка из вены. Всё равно ребёнка колоть, брать кровь и потом исследовать. Кожная проба гораздо легче переносится. Это внутрикожная проба, три дня мы смотрим, как эта «пуговка» появляется или не появляется, и по её размерам определяем, есть инфицирование или нет.

Н.ТРОИЦКАЯ: Мы понимаем, что, к сожалению, в любом коллективе тесном это может быть, как и любая инфекция. Лучше этого не пропускать. Кстати, где легче всего заразиться туберкулёзом? Я помню, мы как-то немного обсуждали, что в принципе вероятность практически везде, наверное, существует. Но почему-то многие думают, что только если человек попал в тюрьму, то там вероятность очень большая. А в метро или где-то в торговом центре или в узком коллективе, где многие сидят в одном пространстве, это ерунда полная. 

И.ВАСИЛЬЕВА: Да, у нас это с прошлых лет тянется, что если вышел из тюрьмы или попал в тюрьму, там есть шанс заболеть. К слову сказать, пациенты, больные туберкулёзом, в местах лишения свободы, конечно, есть. Но от всех больных туберкулёзом их не более 7%.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это маленькая цифра.

И.ВАСИЛЬЕВА: А все остальные больные туберкулёзом живут среди нас. Поэтому заразиться можно где угодно, где скопления людей. Да, метро, транспорт, магазины, гипермаркеты, кинотеатры и так далее. И конечно, легче всего заразиться в мегаполисе, каким и является Москва. Москва, Санкт-Петербург, где скопление большого количества людей, где пересекаются дороги, аэропорты, железнодорожные вокзалы, вот эти места, где можно заразиться.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, всё-таки маска как-то помогает? Хоть вирусную нагрузку снижает?

И.ВАСИЛЬЕВА: Маска помогает. Конечно, не на сто процентов, но она всё-таки помогает. И этот масочный режим, честно говоря, мы ожидали, что он будет таким позитивным и в отношении туберкулёза тоже. Но это если речь о заражении, то да. Но ведь мы сейчас о чём говорим — большая часть взрослого населения у нас встречалась с возбудителем туберкулёза и имеет спящие микобактерии в организме. И они сейчас просыпаются под воздействием каких-либо других факторов. И развитие заболевания. Само заражение, вот заразился и медленно-медленно, но пошло развитие заболевания. Или заразился давно, несколько лет назад или десятилетий назад, а вот в момент какого-то неблагополучия организма палочка просыпается и начинает размножаться.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ирина Анатольевна, большое спасибо. Было очень интересно. Обязательно скоро ещё встретимся. Главный фтизиатр Минздрава Российской Федерации, президент Российского общества фтизиатров, директор Национального центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний Ирина Васильева была вместе с нами. Спасибо.

И.ВАСИЛЬЕВА: Спасибо, Наталья. Будьте здоровы, дорогие друзья.