Н.ТРОИЦКАЯ: Это «Врачи и пациенты». В студии Наталья Троицкая. Здравствуйте. Продолжаем отмечать День семьи, любви и верности. Поговорим на тему, которая касается очень многих, — репродуктивное здоровье мужчин и женщин. Как сохранить возможность стать родителями? Когда пора обращаться к врачу и какие возможности сегодня даёт современная медицина, в том числе ЭКО. 

На эти и другие вопросы ответит наш гость. На связи с нашей студией главный гинеколог департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача МКНИЦ больницы 52, кандидат медицинских наук Вера Вячеславовна Коренная. Вера Вячеславовна, здравствуйте.

В.КОРЕННАЯ: Наталья, здравствуйте. Добрый день всем радиослушателям. Рада быть в эфире.

Н.ТРОИЦКАЯ: Итак, что сегодня врачи, вы, вкладываете в понятие репродуктивное здоровье?

В.КОРЕННАЯ: Конечно же, это возможность пары — мужчины и женщины — дать продолжение своему роду, если мы говорим строго о репродуктивном здоровье. При этом врачи, мы, говорим о том, что репродуктивное здоровье — это часть в целом большого и очень широкого понимания и представления о том, что такое здоровье, а это и физическое, и психологическое благополучие. Поэтому говорить о том, что репродуктивное здоровье возможно в целом без здоровья или в целом здоровье возможно без репродуктивного здоровья, невозможно. Это маленькая составляющая в целом большого мира вселенной, который называется человек. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Вера Вячеславовна, почему всё чаще говорят о снижении репродуктивного потенциала у молодых людей? Слышу от урологов, андрологов, гинекологов, что сейчас у молодого поколения есть проблемы. Почему?

В.КОРЕННАЯ: В этом на самом деле нет старческого занудства, что мы в наше время были такие, а теперь молодёжь пошла совсем не та. Абсолютно нет. В целом действительно мы видим очень устойчивую тенденцию к тому, что показатели фертильности, то есть показатели репродуктивного здоровья у мужчин и у женщин становятся хуже. Это связано с тем, что мы стали жить в более технологизированном обществе, где движения меньше, питания особенно вредных пищевых элементов стало больше. Это всё негативно сказывается на качестве и яйцеклеток, и сперматозоидов, общим словом это называется гаметы (половые клетки человека). Как результат мы видим, что в целом вероятность наступления беременности у здоровых пар становится несколько ниже.

В качестве очень яркого примера могу привести то, как менялись показатели нормы по спермограмме. Спермограмма — это анализ, который исследует и анализирует эякулят мужчины на предмет того, какое количество сперматозоидов в эякуляте, насколько они морфологически (т.е. внешне) здоровы, без дефектов, насколько они подвижны, насколько они склеиваются или не склеиваются друг с дружкой, то есть насколько эта сперма фертильна. Если ещё 50 лет назад хороший показатель спермограммы это был показатель, в котором порядка 60% всех сперматозоидов были подвижны и морфологически нормальные, здоровые, то на сегодняшний день речь идёт о том, что уже 30% подвижных и нормальных морфологических форм — это уже хорошо. 

Н.ТРОИЦКАЯ: В два раза упала норма?!

В.КОРЕННАЯ: Это же не норма упала, это наше представление о норме упало. Мы как бы подгоняем наше представление о прекрасном, наше представление о норме к тому, что мы видим в популяции. Когда мы видим, что у 90% всех мужчин, сдающих спермограмму, количество нормальных сперматозоидов только 30%, мы же не можем говорить, что норма — это 60%. Мы говорим: хорошо, тогда пусть норма будет 30%. Но раньше же было по-другому.

Это вредное питание, это стрессы, это малоподвижный образ жизни. Но, конечно, есть ещё один фактор, который не надо списывать со счетов, это возраст. Если раньше спермограмму сдавал мужчину, которому было достаточное количество лет, и определённое количество времени, за которое он пытался стать отцом, у него не получалось, то сейчас мы получаем такого пациента гораздо более возрастным. Раньше возраст в среднем рождения первого ребёнка был 21-22 года. Сейчас возраст рождения первого ребёнка 28-29 лет. Понятно, что раньше мы видели более молодых мужчин и женщин, которые приходили обследоваться по поводу бесплодия, и причины были другие. А теперь мы очень часто видим именно состоявшихся, успешных, сложившихся людей, которые говорят: хочу стать мамой, хочу стать папой, хотим стать родителями, а что-то у нас не получается. Давайте посмотрим, что не получается. И, оказывается, что возраст — это независимый фактор, который негативно влияет на фертильность. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Раньше было 21-22 года, сейчас позже. Уже сколько раз говорили про будущих мам, которые планируют только в 37, что в 40 с чем-то станут мамами первого ребёнка. Считают, что технологий много, ЭКО опять же, чего только нет, и всё будет замечательно и хорошо. Знаю, что вы ругаетесь по этому поводу, что стоп, мы же всё-таки как-то стареем, яйцеклетка тоже, организм набирает хронических заболеваний. Но, тем не менее, работаем с тем, что есть. Правильно, Вера Вячеславовна?

В.КОРЕННАЯ: Абсолютно. Мои пациенты знают, что я никогда не ругаюсь. Я точно не отношусь к той категории врачей, которые будут говорить: где же вы были? Я принимаю всегда по факту. Пришёл человек с желанием, и моя задача ни в коем случае не осуждать, моя задача помочь. Но тем, кто сейчас ещё, по счастью, не наши пациенты, ни мои, ни других гинекологов, ни других урологов, андрологов, конечно, хотелось чтобы задумались чуть-чуть раньше, чем в 50 лет, о том, что если вы хотите стать мамой и папой, то лучше это сделать раньше, чем позже. Потому что, конечно, такие технологии, как ЭКО, они решают очень много проблем, но они не решают все проблемы.

В 2026 году Москва выходит на самый высокий показатель по количеству ЭКО-циклов, сделанных в рамках ОМС. Мы в этом году переваливаем за цифру в 10 тысяч циклов ЭКО — это максимальный показатель за последние десять лет. О чём это говорит? О том, что потребность в этой медицинской процедуре растёт, и растёт она именно во многом в связи с тем, что слишком возрастными мы начинаем задумываться о вопросе деторождения. Например, 40-50 лет назад основная причина ненаступления беременности — это были осложнения после перенесённых половых инфекций, таких как хламидиоз, гонорея. Эти инфекции очень часто приводят к формированию спаек в маточных трубах, трубы становятся непроходимы. Или приводят к тому, что повреждается процесс сперматогенеза, образования сперматозоидов. В основном последствия весёлой достаточно жизни реализовывались в том, что потом мужчина или женщина не могли стать родителями.

На сегодняшний день мы видим, что число половых инфекций, неблагоприятных для нас, уменьшилось. За счёт чего? За счёт того, что стали чаще и быстрее назначаться корректные антибактериальные схемы. За счёт того, что люди стали более внимательно относиться к своему здоровью и чаще использовать барьерные методы предохранения от беременности, которые одновременно являются методом предохранения от половых инфекций. Распространение таких инфекций стало меньше. И тяжёлых форм инфекций стало меньше. Но при этом те гинекологические заболевания и урологические, которые чаще встречаются в старшем возрасте, такие как миома матки, эндометриоз, простатит, всё это мы видим на практике, скорее всего пациент приходит без какой-то перенесённой раньше инфекции, но с этим набором доброкачественных заболеваний, но тех, которые, к сожалению, негативно влияют на вероятность стать родителями. Что с этим делать? Лечить. Надеяться, что нашего лечения хватит и будет достаточно, чтобы превозмочь проблему бесплодия. Но всегда лучше предотвратить, чем лечить. Поэтому быть очень внимательными и заботиться о себе очень важно.

Ещё важно и имеет смысл обсудить: например, девочки достаточно часто близки с мамами и обсуждают какие-то интимные вопросы, в том числе женского здоровья. Не знаю, как это происходит у мужчин с сыновьями, полагаю, что примерно так же. Всё-таки женщина глубже в этом копается, разбирается. И когда вам ваша мама рассказывает «знаешь, дочка, а у меня были миомы, у меня не сразу получилось забеременеть», это тоже звоночек о том, а не надо ли сходить к гинекологу, не надо ли провериться; вдруг у меня тоже есть такая проблема. Потому что, например, миома матки — это заболевание, которое имеет наследственную природу. Если мы возьмём женщин, у которых у мам была миома, то у них вероятность того, что у них тоже разовьётся миома, в два раза больше, чем в среднем в популяции. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Ещё эндометриоз, про который мы говорили и будем говорить, которого достаточно много.

В.КОРЕННАЯ: Это бич сегодняшнего дня, потому что центров, где корректно ведут пациентов с эндометриозом, на самом деле не так много. Это проблема всемирная. По счастью, в Москве есть центры, в которые можно обратиться, где можно наблюдаться по поводу эндометриоза, в частности, это можно сделать в 52-й больнице. Но нужно понимать, что это заболевание хроническое, и чем раньше мы за него возьмёмся, тем меньше вероятность того, что оно будет негативно влиять на жизнь женщины, и не только в контексте беременности, но ещё в контексте хронической тазовой боли, которая иногда лечится очень тяжело. И не всегда удаётся с первого подхода справиться с этими проблемами, потому что там мы начинаем с гормонального лечения, например, с гормональных контрацептивов, с обезболивающих препаратов. Если это не работает, мы привлекаем специалистов по лечению хронических болевых синдромов. Есть такие специалисты.

Эта медицинская специальность пока официально не закреплена, но тем не менее такие специалисты есть. Они называются альгологи, которые используют физиотерапию, физические методы воздействия на тазовые нервы; используют различные препараты из гораздо более высоких сфер — это могут быть антидепрессанты, антиконвульсанты. Конечно, пациенту бывает сложно решиться на такую терапию. Но хроническая боль изматывает и качество жизни начинает настолько нарушаться, что мы идём в такие сценарии. Хроническая боль чем плоха — тем, что сегодня мы её вылечили, завтра в жизни женщины случился провоцирующий фактор, так называемы триггер, и этот болевой синдром может снова вернуться. Потому что хроническая боль — это не только боль в той зоне, где есть болезнь; это уже боль, которая сформировалась в центральной неравной системе, в головном мозге. Как бы странно это ни звучало, иногда мы наших пациенток с эндометриозом, с поражением тазовых органов вынуждены лечить препаратами, которые влияют на головной мозг, чтобы избавить их от этой проблемы.    

Н.ТРОИЦКАЯ: Вера Вячеславовна, давайте возьмём такой момент: молодая девушка, молодой парень; какие обследования, в каком возрасте нужно проходить, чтобы в 25, 27, 28 лет они сошлись, поженились и готовы уже к полноценной семье, к заведению ребёнка и не одного. Чтобы с той и с другой стороны была хорошая подготовка, и было понятно, что проблем со здоровьем нет, какие нужно анализы проходить? Я понимаю, сейчас скажете: вообще с трёх лет девочек показать надо гинекологу и анализы сдавать с 18 лет. А мальчиков? Потому что многие у нас — ничего не болит, ничего не беспокоит, так зачем обращаться? Потом схожу, всё у меня хорошо. Так ведь у нас бывает.

В.КОРЕННАЯ: Именно так у нас и бывает. Но, вы знаете, пережитки советской медицины, которые остались, они очень хороши. Вы же помните, когда ребёночку исполняется год, у нас в детских поликлиниках осмотр детей. Смотрит врач-педиатр, врач-эндокринолог и хирург. И педиатр, и хирург обязательно осматривают ребёнка на предмет его полового развития. У мальчика прощупывается мошонка на предмет того, опустились ли яички или нет. У девочки осматриваются наружные половые органы на предмет наличия каких-то деформаций, врождённых аномалий развития и прочего. Уже первичный осмотр в год осуществляется, не считая осмотра, который проводится непосредственно в роддоме неонатологами, которые на том этапе могут маме с папой сказать: вы знаете, здесь есть такие-то вопросы, обратите, пожалуйста, внимание на эти нюансы. Осмотр в год — это обязательная история, которую невозможно пропустить.

Мы сейчас придём к той паре в 25-28 лет, но на самом деле вы правильно начали с детства. Здесь нужно внимание родителей подключить к тому, что нужно наблюдать за тем, как ребёнок развивается. Мама приходит после школы забирать ребёнка, она же видит, дочка или сын похожи на сверстников или нет; как они развиваются, быстрее или медленнее. Если вы понимаете, что по росту ребёнок не догоняет сверстников; по тому, как девочка формируется, превращаясь постепенно из девочки в девушку; слишком медленно развиваются молочные железы, не происходит оволосение в подмышечных впадинах или на лобке. У мальчика то же самое, есть изменения в половых органах, которые с возрастом должны происходить. То есть, вы видите, что-то у ребёнка не соответствует тому, как вам кажется, должно быть нормальным, вообще никаких проблем — отведите его к педиатру в детскую городскую поликлинику, пусть посмотрят.

У нас есть такая шкала, которая называется шкала Таннера, половое развитие по Таннеру. Это те признаки полового развития, которые должны быть сформированы у ребёнка к определённому возрасту. Любой педиатр владеет этой шкалой. И даже без похода к детскому гинекологу, без похода к хирургу, без похода к детскому урологу эти вещи участковый педиатр может оценить. Если педиатр подтверждает ваши негативные предположения, что что-то в формировании ребёнка идёт слишком медленно или, наоборот, бывает слишком быстро, например, когда у девочки в девять лет начинается менструация, что не является нормой, с этим нужно прийти к педиатру. Такого ребёнка направят на консультацию уже к эндокринологу и к урологу или гинекологу.

Дальше очень важно маме обратить внимание и вспомнить себя, вспомнить, что средний возраст начала менструации это 12-14 лет. У кого-то чуть пораньше, может менструация начаться и в 11 лет; у кого-то чуть попозже, она может начаться и в 15 и в 16 лет. Но если к 15 годам менструация не пришла, то это повод обратиться к гинекологу. Да, мы знаем, что бывают семьи, в которых половое развитие из поколения в поколение не бывает ранним. Например, у бабушки менструация началась в 16, у мамы менструация началась в 16, у дочери мы тоже ждём, что она скорее всего начнётся в 16. Но лучше всего, чтобы такого ребёнка всё-таки посмотрел специалист. Сказал: да, всё развивается по плану, всё как нужно, ждём 16 лет; на эту тему не переживаем. Почему это важно сделать? Потому что, помимо чисто эндокринных проблем, которые приводят к замедлению полового развития, бывают ещё анатомические причины, которые внешне не дают возможности проявиться менструации. То есть внешне девочка сложена как нужно: грудь развилась, оволосение соответствует возрасту, а менструации нет. Но есть, например, циклические боли. В этом случае нужно сделать ультразвук органов малого таза. Может быть порог развития, когда нарушен отток крови из полости матки.

Эти все вещи совершенно спокойно могут быть скорректированы. Да, хирургически. Но лучше это сделать в молодом возрасте, когда организм полон сил и пластичности, для того чтобы полностью эту реконструктивную операцию перенести и без каких-то тяжёлых последствий в дальнейшем вступить в репродуктивный возраст, для того чтобы не упустить важный, ценный момент. А если это эндокринные проблемы, то тогда своевременно назначить лечение, которое позволит подогнать развитие ребёнка под возраст, в котором он на самом деле находится, чтобы в дальнейшем не иметь проблем.

И вот мы с вами приходим к возрасту 25-28, когда обследованный у внимательной мамы сын, обследованная у внимательной мамы дочка говорят: родители, мы готовы стать семьёй, мы готовы планировать беременность. Важно сдать анализ на инфекции. Девочке посетить стоматолога для санации ротовой полости. Сдать анализы крови, которые берутся в любом центре женского здоровья или женской консультации, которые покажут, всё ли в порядке со свёртываемостью, всё ли в порядке с гемоглобином, всё ли в порядке с другими биохимическими параметрами. И если в целом ничего не беспокоит, можно приступать к планированию беременности, начав предварительно принимать витаминные препараты, которые нужны для развития ребёнка. И обратите внимание, что планирование беременности — это не механический процесс. Нельзя сказать: сегодня у нас июль, в августе мы будем беременны.  

Н.ТРОИЦКАЯ: А многие так и считают, что должно быть как в «Сказке о царе Салтане»; в первую ночь сразу всё — готово. 

В.КОРЕННАЯ: А потом «вышиб дно и вышел вон». В реальной жизни так не бывает. Здесь очень важно, чтобы сами будущие молодые родители это понимали. Важно, чтобы понимали их старшие родственники, старшее поколение, которые очень трепетно интересуются: ну что, мы скоро уже станем бабушками-дедушками; ну что, опять нет. Это добавляет очень много психологического давления на молодую пару. Оно не нужно.

Уважаемые радиослушательницы и радиослушатели, нормальная беременность даже у молодой, абсолютно здоровой пары наступает в течение первого года активных попыток только в 85% случаев. Абсолютно здоровый мальчик, абсолютно здоровая девочка, регулярная половая жизнь, никаких причин, чтобы беременность не наступала, при этом в течение года занятия сексом беременность наступит только у 85%. Ещё через полгода, если мы дадим ещё шесть месяцев на планирование беременности, этот процент увеличится примерно до 92, но опять-таки не у всех. Почему так происходит? Потому что природа очень хитро устроена. Она стремится, чтобы зачатие произошло от самого лучшего сперматозоида с самой лучшей яйцеклеткой при самых благоприятных условиях. Иногда так бывает, что овуляция была, цикл нормальный, регулярный, при этом генетика, которую несёт в себе яйцеклетка или сперматозоид, не совсем хороша. Поэтому даже может случиться оплодотворение, а эмбрион дальше не развивается и беременность не наступает.

Поэтому очень сильно расстраиваться, если у вас не получилось, как в сказке, не стоит. Нужно просто не оставлять попыток. Но если в возрасте 25-28 лет на такие попытки врачи отводят 12-13 месяцев, после чего мы ждём такую пару на приёме или хотя бы женскую часть пары на приёме, чтобы начали обследование и выяснение причины, почему беременность не наступала, то в возрасте 30+, 35+ этот период времени, который мы выжидаем (вдруг получится самостоятельно), становится намного меньше. В этом возрасте мы просим наших пациенток не затягивать очень сильно и приходить к нам уже через 6-7 месяцев бесплодных попыток, потому что время играет против нас. И мы не можем себе позволить, например, пациенту 38-39 лет сказать «пробуйте до 40»; у нас нет резерва по времени. Мы вам даём возможность попробовать самостоятельно, и если самостоятельно не получается, то тогда мы идём к циклам ВРТ — вспомогательным репродуктивным технологиям.

Поверьте, акушеры-гинекологи гораздо больше любят естественные беременности. Мы любим ЭКО, но мы понимаем, что это не панацея, что это не всегда решение проблемы. Поэтому с возрастом нужно выжидательную тактику очень сильно сокращать и стремиться к тому, чтобы не упускать целые месяцы на бесплодные попытки, а максимально быстро прийти к доктору, и если есть показания к ЭКО, то тогда уже делать ЭКО.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вера Вячеславовна, правда ли, что примерно в половине случаев бесплодия в паре причиной является мужской фактор? Об этом часто говорят последнее время. До этого многие мужчины складывали ручки и говорили: иди, у меня всё хорошо, у меня всё прекрасно; я ещё огонь, молодец, у меня всё чудесно, не пойду я ничего сдавать. Почему-то боятся некоторые мужчины в паре дойти. Но я же знаю, что если женщина старше 30… Я сама общалась с гинекологом, у которой была моя подруга на приёме. Она сказала так: обязательно вы сдаёте анализы, но супруг пусть тоже обязательно сходит и сдаст спермограмму; нам надо посмотреть. А ведь мужчины не бегут сдавать такие анализы, считают, что у них всё прекрасно. 

В.КОРЕННАЯ: Вы абсолютно правы, это действительно так. На что я всегда с большим юмором смотрю. Вы же понимаете, что для мужчины обследование не является высокотравматичным методом анализа. Сдача спермограммы — точно не больно и совершенно точно не страшно. Но для мужчины сдача спермограммы имеет очень большое психологическое значение, потому что, конечно, мужчина опасается того, что а вдруг придёт анализ и не очень хороший. Что плохая подвижность или плохая морфология сперматозоидов будет каким-то критерием оценки его мужественности, его мужской состоятельности. Хотя мы-то, женщины, знаем, что мужественность и мужская состоятельность проявляется совершенно в другом, и ценим мужчин совершенно за другое. 

Н.ТРОИЦКАЯ: Вера Вячеславовна, мы сейчас сделаем небольшую паузу. Новости послушаем, что в стране и мире происходит, после этого вернёмся и продолжим с этого же места.

НОВОСТИ

Н.ТРОИЦКАЯ: Продолжаем наше общение, дорогие друзья. Мы сегодня говорим о репродуктивном здоровье. На связи с нашей студией главный гинеколог департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача МКНИЦ больницы 52 ДЗМ, кандидат медицинских наук Вера Вячеславовна Коренная. Просто чудесный врач, акушер-гинеколог, оратор, я не знаю, друг всех женщин и мужчин. Ведь никого не ругает Вера Вячеславовна, нет?

В.КОРЕННАЯ: Абсолютно никого не ругает. Тем более мы на такой позитивной ноте закончили наш разговор до новостей, что не вижу повода не продолжить никого не ругать с этой же самой ноты.

Н.ТРОИЦКАЯ: Итак, мужчины наши дорогие.

В.КОРЕННАЯ: Наши дорогие мужчины, которые иногда опасаются сдавать спермограмму. Мы вас очень призываем не опасаться этого анализа. Он быстрый, он безболезненный и он очень информативный. Потому что для того чтобы определить, какова роль мужского фактора в том, что не наступает беременность, с мужской стороны достаточно сдать только один этот анализ.

С точки зрения обследования женщины всё гораздо более трудоёмко, долго и не всегда совсем уж так комфортно с точки зрения сдачи этого анализа. Что нужно сдать женщине. Женщине нужно подгадать под нужный день цикла, сдать гормоны. Женщине нужно подгадать под нужный день цикла, сделать УЗИ. Женщине нужно подгадать прийти к гинекологу, сдать мазки на инфекции, цитологию. Женщине нужно, получив все эти анализы, прийти на консультацию, ещё раз оценить, всё ли там в порядке или какие-то есть проблемы. Если нет овуляции, нерегулярный цикл или какие-то проблемы с гормонами, женщине нужно проводить тесты на овуляцию. Сейчас, по счастью, есть такие тесты, полоски, которые продают в аптеке. Они похожи чем-то на тесты на беременность, то есть такая же полоска и на ней так же нужно увидеть две чёрточки, когда овуляция произошла. Но это нужно делать несколько месяцев подряд, чтобы убедиться в том, что овуляция есть, она происходит тогда, когда нужно.

Если и тут всё в порядке, то следующее, что нужно сделать женщине — это проверить проходимость труб, которую раньше проверяли при помощи рентгеновских методов, достаточно болезненных, мягко говоря. Потом стали проверять проходимость труб при помощи лапароскопии. То есть во время операции с госпитализацией, наркозом, всеми сопутствующими моментами.

Сейчас, сегодня в центрах женского здоровья, в женских консультациях доступна такая процедура, как гидросонография, когда мы проверяем проходимость труб просто при помощи ультразвука и специального раствора, который вводится в полость матки. Но это тоже нужно подгадать под соответствующий день цикла и предварительно сдать мазки. И если и тут всё оказывается хорошо, то после этого всё-таки женщине могут предложить либо ЭКО делать, либо делать лапароскопию диагностическую для поиска и исключения эндометриоза.

Я так вкратце, на самом деле, описала тот путь.

Н.ТРОИЦКАЯ: Опять у нас мужчины на лайте, на расслабоне, отдыхают. Всего лишь один анализ. А для женщины какой путь, если вдруг есть какая-то проблема.

В.КОРЕННАЯ: Поэтому тем паче обидно, когда женщина весь этот путь проходит, а её партнёр уходит от этой темы, уходит от этого вопроса, прячет голову в песок, говорит: ну, я потом сдам. И выясняется по итогам обследования, например, что у женщины всё хорошо, а проблема была в мужском факторе. И здесь мы опять теряем время. Могут партнёр и партнёрша одновременно пойти сдать базовые анализы. И если у мужчины по спермограмме всё хорошо, то дальше мы занимаемся только женской составляющей. А если там есть какие-то проблемы по мужской части, то пока мы занимаемся женскими вопросами, мужчина проходит лечение, мы не теряем время. Это очень важно, особенно в парах в возрасте 30-35+. Это важный момент и хотелось бы на этом определённый акцент сделать.

Действительно, раньше считалось, что ненаступление беременности на 80% это женщина. И во всех странах древнего мира — Азия, арабские страны, европейские страны, по крайней мере, что тогда было, там было общепризнано, что если ты женился, а она не беременеет, ты можешь эту женщину оставить и взять в жёны себе другую. При этом женщина была осуждаема обществом, она была изгоем. К мужчине не было вопросов. И так продолжалось многие-многие годы, и так продолжалось даже до момента, когда в конце XIX – начале XX века были в принципе открыты сперматозоиды.

И так продолжалось до последнего времени, в том числе, и в развитых странах. И постепенно процент влияния мужского фактора бесплодия, он прирастал. Сначала сказали: нет, наверное, 30% бесплодия — это мужчины. Потом: нет, 35%. Нет, 40%. Сегодня мы говорим о том, что примерно 40-45% — это мужчины и порядка 50-55% — женщины. Почему женщины всё-таки больше, вклад их в это событие под названием бесплодие. Потому что женская репродуктивная система чуть-чуть сложнее устроена, и за счёт того, что в этой сложной системе больше узлов технических, где может что-то поломаться, поэтому и вероятность того, что именно женщина является причиной бесплодия, больше.

Что может быть? Может не быть овуляции, могут быть непроходимы трубы, может быть что-то не в порядке с эндометрием в полости матки. У мужчины есть два требования: чтобы был половой акт — эрекция и эякуляция, и чтобы были хорошие, подвижные сперматозоиды. Дальше очень многое зависит от женщины, безусловно. Часто обсуждают факт такой несовместимый — что он и она друг другу не подходят.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, в советские годы такое было очень часто. Если не подходили, говорили: съездите куда-то в санаторий… Такие советы от бабушек были. Порознь.

В.КОРЕННАЯ: Я думаю, что мы опустим комментарии этих советских. Потому что понятно, как там преодолевалась эта несовместимость. Но действительно такая несовместимость существует, но она крайне нечасто встречается в реальной практике. Вообще, вы знаете, беременность — это совершенно уникальное событие. Потому что, вот сами подумайте: ребёнок, генетически он чужероден матери. Да, он наполовину как мама, но наполовину же он как папа. То есть он для женского организма генетически чужеродный. И при этом он находится в организме матери и организмом не отторгается.

Если мы себе представим трансплантацию сердца, трансплантация почек, трансплантацию печени. Что получают пациенты, которые перенесли трансплантацию чужеродного органа? Они всю жизнь получают препараты, которые подавляют иммунную систему. А беременность уникальна тем, что да, мы в организме своём собственном имеем что-то чужеродное, но наша иммунная система это до определённого момента не отторгает. И можно было бы подумать, что беременность — это тот период жизни женщины, когда иммунная система не работает, то есть она не видит это инородное тело. Но тогда, если бы иммунная система не работала, то беременная женщина бесконечно бы болела. Да, мы знаем, что беременные женщины легче подвергаются какому-то инфицированию, но в целом они не болеют намного чаще, чем небеременные их сверстницы.

Сложный механизм иммунологический беременности заключается в том, что с одной стороны, иммунная система не видит ребёнка, который генетически чужероден, как бы она закрывает на это глаза. С другой стороны, если иммунная система матери и отца очень друг на друга похожи и ребёнок очень похож на мать, то есть совсем нет иммунного ответа на него, то такая беременность тоже не вынашивается. Там происходит выкидыш. Иммунная система должна как бы не видеть, но при этом она должна реагировать на этого ребёнка. Потому что именно вот эта реакция на всё-таки чужеродный объект внутри себя обеспечивает нормальное формирование и функционирование плаценты, без чего беременность нормальная невозможна.

Так вот, когда говорят о несовместимости, то речь идёт как раз о ситуациях, когда мама и папа генетически очень друг на друга похожи. Есть такая система HLA, это система похожести клеток крови. И вот если мама и папа очень похожи друг на друга, то как раз в этих ситуациях беременность наступает, но не вынашивается. К чему мы приходим — к тому, что несовместимость, наоборот, очень высокая совместимость генетическая не приведёт к бесплодию, она приведёт к привычному невынашиванию. Поэтому то, что советуют съездить отдохнуть, это не совсем то, что нам нужно. Здесь есть другие способы, другие механизмы, которыми врачи в современном мире могут помочь и таким парам тоже стать родителям. Там есть определённые схемы, определённые режимы лечения, периоды воздержания. Опять-таки, можно использовать и ЭКО в этих ситуациях, когда мы тестируем эмбрион на его технические характеристики. Очень много вещей, которые мы сегодня можем сделать.

Ну а поездка в санаторий может просто добавить общего здоровья, особенно если это сделать в хорошую погоду, в хорошее место и в хорошей компании.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Вера Вячеславовна, такой вопрос. Сейчас всё чаще, вы сами понимаете, откладывают беременность на попозже. Попозже, попозже, после 35, после 40 лет, ничего страшного. Да у меня бабушка в 47 родила. Правда, пятого или шестого ребёнка. Но это не считается. И сейчас среди и моих знакомых, молодых женщин, которые планируют в ближайшем будущем, пока ещё не встретили своего принца, родить ребёнка, задумываются о сохранении яйцеклеток. А когда вообще стоит задумываться об этом на самом деле? Потому что в 40 лет задуматься о хранении яйцеклеток, мне кажется, как-то поздновато. Или я ошибаюсь?

В.КОРЕННАЯ: Нет, вы не ошибаетесь. Но я бы, наверное, начала не только с возрастного критерия, но ещё и с критерия здоровья. Я так много говорю о возрасте и беременности, что я чувствую, что давно уже стала предметом хейта, как нынче модно говорить, среди женщин 40+, которые говорят: а вот моя подруга в 45 родила и без проблем, естественно, без ЭКО.

Дорогие дамы! Я только радоваться могу любой беременности желанной и любому ребёнку, который появился на свет. Здесь речь идёт не о том, чтобы каким-то образом дискредитировать рождение ребёнка после 45 или маму после 45. Господи, слава богу, что ребёнок есть, беременность есть, это может быть только счастье, ничего другого. Но когда вы апеллируете к той информации, которая есть у вас на бытовом уровне, она, конечно, несопоставима с той информацией, которая есть у врачей, которые ежедневно видят десятки и сотни пациентов. И это несопоставимо с теми исследованиями, всемирными исследованиями, которые проводятся, и говорят о том, что всё-таки чем мы моложе, тем лучше качество яйцеклеток и сперматозоидов.

Если говорить о возрасте для абсолютно здоровых людей, хотя, как говорит медицина, здоровых нет, есть недообследованные, но это в качестве такого юмора… в общем, относительно здоровых, те, у кого ничего точно не нашли. То возраст, в котором разумно задуматься о том, а не заморозить ли мне яйцеклетки или сперму, я бы назвала возраст 28-35. Потому что после 35-37 качество реального резерва нашего, даже не столько количество, сколько качество его значительно ухудшается. Есть ли у вас партнёр, нет у вас партнёра, но если вы для себя по здравому размышлению понимаете, что завтра-послезавтра и даже послепослезавтра я не вступлю в отношения, я не хочу детей, потому что у меня какие-то карьерные, образовательные или какие-то другие жизненные планы, вообще прямо сейчас я не готова стать мамой, я психологически не готова — нужно понимать, что стать мамой это не просто физиологический акт, это ещё огромная психологическая готовность должна быть.

В этом случае 28-35 — тот возраст оптимальный, когда мы имеем хорошие по качеству яйцеклетки, мы можем получить адекватный реальный ответ на стимуляцию овуляции. И сегодня московское здравоохранение даёт огромные возможности для того, чтобы сохранить этот овариальный резерв. Вы можете пойти в женскую консультацию, сдать анализ крови на антимюллеров гормон, о чём мы говорили с вами много раз, и если есть тенденция к снижению овариального резерва, пожалуйста, вы получаете направление в клинику ВРТ, проводите все необходимые процедуры, замораживаете яйцеклетки и два года город за счёт собственных средств хранит эти яйцеклетки или эмбрионы, если есть партнёр, до того момента, пока вы не решите, что теперь я психологически созрела, пятое высшее образование получила, по карьере у меня всё хорошо, подушку безопасности финансовую я себе сформировала. Да, пожалуйста, вы можете это сделать.

Но мы всегда ведём с вами речь в основном о тех, кто в общем здоров. Но бывают ситуации, когда человеку, к сожалению, пришлось столкнуться с болезнью, которая либо сама по себе, либо лечение этой болезни негативно влияют на яйцеклетки или сперматозоиды. Здесь речь идёт не только о женской составляющей, и мужской тоже. И если, например, это онкологическое заболевание, если это системное ревматологическое заболевание, какое-то системное иммунное заболевание, и само заболевание, и его терапия могут негативно влиять на качество и количество яйцеклеток и сперматозоидов. То здесь опять-таки для москвичек существует такая возможность: по решению врачебного консилиума заморозить яйцеклетки или эмбрионы, даже если на данный момент нет тенденции к снижению овариального резерва. Всё, у нас есть диагноз, у нас есть понятная тенденция к тому, что мы получим в дальнейшем снижение всего и вся, пожалуйста, сейчас идите морозьте, сохраняйте.

Или подумайте о том, что может быть, не надо морозить ничего, может, раз уж так сложилось, что мне 25-28, я знаю, что у меня есть вот такая болезнь, сейчас она в стадии ремиссии, сейчас у меня неплохой овариальный резерв, у меня есть партнёр, у меня есть условия для того, чтобы в целом рожать детей. Может быть, ну его, с этим ЭКО, может пойти и попробовать самим забеременеть? Тоже хорошее решение.  

Н.ТРОИЦКАЯ: Очень хорошее решение. Мы же постоянно об этом говорим. Что всё откладывают и откладывают, а потом приходят и там тяжело. ЭКО это же совсем не простая процедура, это не сходить кровь сдать или спермограмму мужчине. Давайте расскажем, что такое вообще ЭКО сейчас. Потому что мифов вокруг... мне кажется, половина мифов уже развенчана. ЭКО достаточно давно существует в мире.

В.КОРЕННАЯ: Существует давно. Но мифы очень живучи, они всегда существуют гораздо дольше, чем любое явление, любое событие. Посмотрите на всякие приметы, в которые мы верим до сих пор, вы же плюёте через левое плечо иногда, правда? Или когда чёрную кошку видите.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вера Вячеславовна, вы что! Есть такое дело, конечно. Неужели это в генах у нас? Генная память, куда ж деться.

В.КОРЕННАЯ: Конечно. Потому что самая страшная ложь — та ложь, в которую верить проще всего. Это сказали не мы, это сказали классики.

Что такое ЭКО в целом. ЭКО — это медицинская технология. Когда ты читаешь и смотришь, в каких условиях проводились первые попытки осуществления ЭКО, то конечно, хватаешься за голову, думаешь: господи, как вообще все на это решились? Потому что не было ни технологий, ни специальных средств, ни эмбриологов. Никаких знаний, никаких представлений, никакой уверенности в том, что будет дальше.

Сегодня это тщательно отработанная технология, где понятны все этапы, где понятны все риски, где чётко понятно, что за чем следует. И просто тот факт, что пациентки, они не знакомы с этой технологией, им же не нужно в это погружаться, они на это не учились. Их именно эта неизвестность немножечко пугает. А так как, открывая интернет или посмотрев телевизор, или поговорив с соседкой на скамейке, ты слышишь недостоверную информацию, у тебя другой нет, и ты в неё веришь.

Поэтому что касается достоверной информации. Нужно понимать, что да, ЭКО — это не забор крови и не сдача спермограммы. Это технологический процесс, который занимает гораздо больше времени. Да, ЭКО — это более сложная процедура, которая состоит из определённых этапов. Этап номер один: нужно, получив направление из женской консультации, имея показания к ЭКО, обратиться к врачу-репродуктологу. Врач-репродуктолог, на самом деле, тот же акушер-гинеколог, но тот, который специализируется именно на вспомогательных репродуктивных технологиях. Этот доктор вас смотрит, делает УЗИ, намечает план того, какие препараты нужны вам, какая схема стимуляции овуляции вам подходит.

Для чего нужна эта схема стимуляции овуляции? В нормальном естественном цикле менструальном у каждой женщины созревает одна, редко две, яйцеклетки. Мы в основном размножаемся путём рождения одного, двоих, крайне редко большего количества детей. Но так как это медицинская технология, нам нужно за один цикл получить максимальное количество яйцеклеток качественных. У нас нет задачи получить сто, у нас есть задача получить, положим, пять или десять, но хорошего качества, желательно за один цикл.

Вам назначается вот эта схема лечения. Вы начинаете применять эти препараты. Эти препараты есть в виде таблеток, в виде гелей, в виде мазей. В основном, они в виде инъекций. Эти инъекции делаются самостоятельно под кожу живота, там такая шприц-ручка, которая легка в использовании. Как её использовать, вам врач показывает или медсестра в медицинском учреждении. И вы начинаете терапию. Приходя на контрольные ультразвуки с той регулярностью, которую вам прописал доктор. Для чего — чтобы отследить, с какой скоростью растут яйцеклетки.

Дальше, в день Х, когда фолликулы достигли нужного размера в яичниках, вам назначается ещё один препарат, он называется сложно — триггер овуляции. Это специальный препарат, который заставляет яйцеклетки в фолликулах в яичниках как бы дозреть, быть готовыми к выходу. И после того как вы ввели этот препарат, через определённое количество часов, строго, как написал доктор, вы приходите в клинику, и эти яйцеклетки забирают из вашего организма. Это называется пункция яичников. Она осуществляется не через живот, а через естественные наши половые пути. Чаще всего она делается под внутривенной седацией, чтобы максимально смягчить психологический дискомфорт, и под контролем ультразвука. После того как забрали яйцеклетки, женщина проводит в клинике ещё час-два, полежать, понаблюдаться, и отпускается домой.

Если морозятся только яйцеклетки, то вот тут они и замораживаются. Если нужно получить эмбрионы, то к этому моменту в клинике должен быть уже заранее обследованный и подготовленный партнёр, или берётся донорская сперма, и яйцеклетки оплодотворяются. И тут начинается божественный этап уже развития эмбрионов, за которым наблюдает другой доктор — эмбриолог. Он, строго говоря, не является врачом — он является биологом. Но тем биологом, который с очень большим медицинским, скажем так, дополнением работает. Он наблюдает за тем, как развивается эмбрионы, он их оценивает, как они — быстро, медленно, с хорошим темпом, в хорошем качестве. И мы понимаем, что, например, получив десять яйцеклеток, мы на выходе получим качественных один-два, максимум четыре эмбриона, потому что остальные, к сожалению, не разовьются.

Когда говорят о том, что ЭКО нарушает естественный отбор, ну, конечно, ЭКО — это в каком-то смысле механизм превозможения естественного отбора, тогда, когда в естественных условиях беременность не получилась. Но это не полное его отключение. Всё равно в этих циклах ВРТ мы не получим столько эмбрионов, сколько мы получили яйцеклеток. Всё равно разовьются не все. Поэтому естественный отбор там присутствует. И далее эти эмбрионы на определённой фазе тоже замораживаются, иногда с предварительным забором материала на генетическое тестирование эмбриона, иногда без этого.

Нужно понимать, что такой цикл в среднем занимает около месяца. Иногда чуть меньше, иногда чуть больше. То есть как сдать кровь — пошёл сдал и дальше пошёл на работу, так не получается. Нужно понимать, что, когда вы готовитесь к ЭКО, нужно очень сильно это спланировать и с работой, и с отпусками, и с отгулами и всем остальным, чтобы полностью погрузиться в эту тему, этим заниматься. Но в целом реализуемо. Да, задача не из простых, но вполне реализуемая.

Н.ТРОИЦКАЯ: Многие же переживают по поводу гормональной стимуляции. По поводу мифов тут говорим. Пугают со всех сторон. И что с первой попытки не получится, и что надо много попыток, и что это всё очень тяжело. Вера Вячеславовна, есть такое дело?

В.КОРЕННАЯ: Мифы, которые есть вокруг ЭКО. Первое — гормоны. Что от гормонов растут усы, растёт живот и количество жировых отложений. Что совсем не так. Да, есть единичные женщины, которые в результате проведённых циклов ЭКО поправляются. Но это никогда не бывает прибавка массы тела плюс 10-15 килограммов. Это может быть плюс 3-4 килограмма. Если это больше, то это практически всегда погрешности в диете, которые не всегда пациентка осознаёт и принимает. Но когда эти дамы заедают стресс, то это вот тот самый набор веса, который действительно мы видим, он не связан с гормональными препаратами. Осуждаем ли мы таких пациенток? Да нет, конечно, вообще никого не осуждаем. Просто здесь необходима дополнительная помощь психолога или психотерапевта, который поможет женщине разобраться с причинами её так называемого обсессивно-компульсивного поведения в отношении пищи и еды.

Второй миф, который существует, это то, что эмбрионы и те дети, которые получаются по итогам ЭКО, они чем-то отличаются от детей, зачатых естественным образом. Абсолютный миф! Это не так. И здесь здоровье детей зависит не столько от самого факта, ЭКО это или не ЭКО, сколько от того, в каком возрасте родители идут заводить детей.

И ещё следующий не то чтобы миф, а факт — что не всегда с первой попытки беременность наступает. Да, действительно, это не так. Если мы возьмём группу пациентов в возрасте до 25-28, например, у женщины по той или иной причине удалены обе маточные трубы, она не может забеременеть из-за так называемого трубного фактора, там успешность ЭКО составляет 90%. Если мы берём женщин более старшего возраста, то в возрасте до 35 эта эффективность достигает порядка 30-44%; если мы берём женщину в возрасте 45+, то там эффективность ЭКО не превышает 2%.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вера Вячеславовна, эфир у нас заканчивается. Уже хочется с вами несколько часов посидеть в эфире, поэтому жду вас в студии. Потому что тема эта бесконечно интересная и очень важная. Спасибо вам большое, что были с нами.

Главный гинеколог департамента здравоохранения города Москвы, заместитель главного врача МКНИЦ больницы 52, кандидат медицинских наук Вера Вячеславовна Коренная была вместе с нами. Спасибо большое!

Н.ТРОИЦКАЯ: Спасибо вам огромное. И я хотела бы пожелать нашим радиослушателям никогда не огорчаться и не расстраиваться. Даже если вы уже старше, чем 45+ и мечтаете о детях, у вас всё получится.