Н.ТРОИЦКАЯ: Это «Медицинский форум». В студии Наталия Троицкая. Здравствуйте.

Ещё недавно диагноз рак для многих звучал как приговор, а сегодня возможности медицины существенно изменились. Появляются новые препараты, новые методы диагностики, а главное — врачи всё больше узнают о биологии каждой конкретной опухоли. Всегда говорят, персонализированная онкология. Вот сейчас будем как раз об этом говорить с нашим гостем.

Напомню наши координаты: СМС-портал +7-925-88-88-948, Telegram для сообщений govoritmskbot, прямой эфир — 8-495-73-73-948, Telegram-канал radiogovoritmsk, YouTube-канал «Говорит Москва», также в «МАКС» нас читайте, в «Дзене», задавайте вопросы. В общем, будьте с нами.

У нас в гостях врач-онколог, химиотерапевт «СМ-Клиника» Магомед Асламбекович Сулиманов. Напротив меня сидит, почему-то грустит.

М.СУЛИМАНОВ: Здравствуйте.

Н.ТРОИЦКАЯ: Хотя перед эфиром поговорили о возможностях. Даже давайте вспомним, лет 5-10 назад и что сейчас. Небо и земля либо где-то посередине?

М.СУЛИМАНОВ: Безусловно, в онкологической среде, в принципе, в онкологическом направлении не то, что 5-10 лет, но ежегодно появляются новые опции лечения, новые подходы в лечении. Соответственно, эти подходы меняются кардинально, основываясь индивидуально на каждого пациента. Разрабатываются новые молекулярные исследования, разрабатываются новые иммуно-, таргетные препараты, гормонопрепараты, да и стандартные химиотерапевтические препараты тоже меняются, совершенствуются и назначаются, соответственно.

Поэтому, безусловно, я могу смело сказать, если взять 5-10 лет и сейчас, да, это небо и земля.

Н.ТРОИЦКАЯ: Давайте напомним, как говорится, топ-рак. Не хотелось бы как раз статистику брать, потому что кто-то её ругает, кто- то — нет, что-то среднее, постороннее. У нас в России, если среди мужских и женских раков, что в лидерах? Возьмём первые три места.

М.СУЛИМАНОВ: Если взять общую статистику, на первом месте что у мужчин, что у женщин — это раковые заболевания кожи.

Н.ТРОИЦКАЯ: У нас любители загорать или что, или наследственность?

М.СУЛИМАНОВ: Это во всём мире так. Потому что к онкологическим заболеваниям относятся и базалиома, и плоскоклеточный рак кожи, и меланома.

Н.ТРОИЦКАЯ: Которой мало. Все почему-то про меланому знают, а всё остальное не знают как будто бы.

М.СУЛИМАНОВ: Остального достаточно много. Поэтому статистика кожных заболеваний онкологических на первом месте. Дальше: у женщин, безусловно, идёт рак молочной железы.

Н.ТРОИЦКАЯ: Сегодня как раз розовый месяц октября.

М.СУЛИМАНОВ: Да, сейчас акция проходит. У мужчин, безусловно, рак предстательной железы, рак лёгких и колоректальный. Можно отнести в общую группу органы ЖКТ, желудочно-кишечного тракта, в принципе, они с каждым годом что у мужчин, что у женщин всё больше, больше, больше и они по статистике начинают уже подвигать другие заболевания. К сожалению, это так.

Н.ТРОИЦКАЯ: Поэтому, может быть, как раз перед тем, как перейти к лечению всевозможных раков, всевозможному лечению, индивидуальному подходу к каждому человеку, каждой опухоли, давайте поговорим немного о профилактике. Это нужно обязательно. Диспансеризация, вообще чекап для человека, какой должен быть, с какого возраста? Я понимаю, многие знают, но лучше напоминать до такой степени, чтобы человек уже: ой, мне столько-то лет, надо пойти обследоваться. Идти боятся. Мы говорили перед эфиром, что третья-четвёртая стадия — это «норма», с которой приходят к врачу.

М.СУЛИМАНОВ: Самая главная профилактика для любого человека, для меня в том числе, как для доктора, — это ранняя выявляемость любого онкологического заболевания.

Какого-то возраста, при котором нужно проходить диспансеризацию, если вы берёте мой опыт работы, с чем я сталкиваюсь, его практически нет. Чем раньше вы начнёте, хоть с 18, хоть с 20 лет, пожалуйста, хотя бы раз в год нужно уделять время для своего здоровья. Сдавать банальные анализы, общий анализ крови, клинический анализ крови, коагулограмму, биохимический анализ крови. У девочек — это онкомаркер СА 125, по возможности ещё HE4. У мужчин — это ПСА, понятное дело. Сдавать мозочки у гинеколога девочки, потому что ВПЧ-ассоциированные опухоли шейки матки очень много. К сожалению, это ВИЧ-инфекция, онкология, ВПЧ-вирус — это бич XXI века, как бы грубо это ни звучало.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это правда.

М.СУЛИМАНОВ: Поэтому, чем раньше вы обратитесь, чем раньше вы диагностируете… К примеру, давайте на ВПЧ остановимся, это достаточно актуальная проблема.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ваше отношение, кстати, к прививке?

М.СУЛИМАНОВ: Абсолютно положительное.

Н.ТРОИЦКАЯ: И мальчикам, и девочкам?

М.СУЛИМАНОВ: И мальчикам, и девочкам. Сейчас отдельно про это скажу.

К примеру, если ВПЧ у девочки есть какой-то онкогенный штамм, 16-й, 18-й, это самые два онкогенных штамма, если к доктору девочка пойдёт даже в 20 лет… У меня недавно девочка 20-летняя с раком яичников, с распространённой формой, мягко говоря. Если при кольпоскопии и осмотре шейки матки мы видим какую-то дисплазию, мы её пролечим и профилактируем рак. Пролечим ВПЧ, будем его контролировать. Если мы этого делать не будем, то это прямой путь к раку шейки матки, а рак шейки матки, на минуточку, это болезнь молодых, в частности. Поэтому вакцинация — это очень важный момент. Я абсолютно это поддерживаю.

Безусловно, самый лучший возраст для девочек от 9 до 14 лет, для мальчиков от 9 до 16 лет. Но можно прививаться и позже, да, это уже после консультации с врачом-иммунологом непосредственно. Заразиться, к сожалению, можно этим вирусом папилломы человека не только в молодом возрасте — в любом возрасте. Это не связано именно с половыми партнёрами. Это может быть просто общественный туалет, особенно для девочки, сходила и поймала, к сожалению, данный вирус.

Поэтому эти мозочки нужно сдавать, проверяться нужно, соответственно, вакцинацию нужно делать. Даже если есть вирус папилломы человека, многим интересно бывает, а есть ли смысл…

Н.ТРОИЦКАЯ: Да, а если онкогенный есть, ещё отдельная история, боятся же.

М.СУЛИМАНОВ: Смотрите, у девочки 16-й тип, это онкогенный штамм. Задаётся вопрос: нужно ли делать прививку? Это вакцинация, по-другому — прививка. Конечно, нужно делать. Потому что эта вакцинация профилактирует другие штаммы. Потому что подцепить можно хоть десять штаммов, их очень много: 18-й, 16-й, 59-й, 51-й, 56-й и так далее. Количество их безумное просто. Поэтому это нужно делать и профилактировать. А так в стандарт входит раз в год лёгкие проверять, флюорография, по диспансеризации. Я бы рекомендовал делать как минимум рентген лёгких.

Н.ТРОИЦКАЯ: КТ — это идеальное, конечно.

М.СУЛИМАНОВ: КТ — это идеально. Между прочим, КТ можно делать без контраста. Сейчас низкодозные препараты. Лёгкие — это воздушный орган, соответственно, без контраста там всё идеально и хорошо видно.

Раз в год лёгкие, раз в год брюшную полость, хотя бы УЗИ, раз в год УЗИ малого таза, для мужчин ТРУЗИ, то есть предстательную железу смотреть желательно, после 40 лет уж точно в обязательном порядке. Нам по учебникам говорят, раз в три года, раз в пять лет гастроколоноскопию делать. Я с этим абсолютно не согласен.

Н.ТРОИЦКАЯ: У нас раз и в 15 лет не делают.

М.СУЛИМАНОВ: Да. Хотя бы в идеале тоже раз в год в наших реалиях. Практически невозможно каждого человека раз в год на это исследование затащить, хотя страшного в этом ничего нет. Пациент готовится, под седацией всё выполняется, ничего не чувствует, просыпается и идёт домой. Хотя бы раз в два года нужно уделить внимание кишечнику.

Н.ТРОИЦКАЯ: Мне кажется, больше боятся как раз уделить внимание: а вот выйдет, а что дальше, а чего, да лучше уже так похожу. А мужчины отдельно боятся, особенно колоноскопию. Это как будто бы вообще сон, не сон, это забытая тема, нет, я не пойду. Гастроскопию боятся. А потом?

М.СУЛИМАНОВ: В этом-то и проблема. Я вам приведу пример. В Японии одним из самых распространённых раков считается рак желудка. Разумеется, у них страховая медицина. Каждый гражданин Японии обязан ежегодно выполнять гастроскопию. Если вдруг человек не выполняет гастроскопию, а потом выставляется диагноз «рак желудка», то будь добр, сам виноват, плати сам, лечись за свой счёт. Практически так это, можно сказать. Да, там есть лазейки, но это будут большие проблемы.

Поэтому я считаю, что правильный подход. На самом деле в каждой стране люди одни, мы одинаковые во всём мире, всем желаю здоровья, неважно, у нас в стране, в другой стране. Я бы на законодательном уровне заставлял бы людей просто отстранять от работы, обеспечивать, разумеется, качественное обследование, это — безусловно, и отправлять людей. Потому что это будет реальная, настоящая забота о здоровье пациентов. Потому что это очень важно, и наше питание, наш образ жизни, к сожалению, очень сильно на это влияют.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, тут спрашивает Юрий: «Поскольку знаю, что такое нейроонкология». Подключусь, люди, следите за собой.

М.СУЛИМАНОВ: Безусловно, конечно. Нейроонкология. К этому разделу относится центральная нервная система, периферическая нервная система. К счастью, данные заболевания не так распространены.

Н.ТРОИЦКАЯ: Встречаются?

М.СУЛИМАНОВ: Конечно. Глиобластома головного мозга, поражение спинного мозга, бывает поражение периферической нервной системы. Это тоже есть, имеет место быть. Очень много пациентов этим недугом болеют.

Поэтому, если имеются какие-то жалобы, головокружение, какие-то боли, не думать, что это мигрень, сразу лучше пойти сделать МРТ головного мозга. Абсолютно согласен со слушателем, и успокоиться. Нет там ничего, ну и слава богу, а дальше уже лечиться у невролога. А многие терпят, терпят, потом начинают терять сознание и только тогда идут уже на это исследование, но это очень неправильно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Тут интересный вопрос: «42 года. Ничего не беспокоит. Нужно ли обязательно делать маммографию или достаточно УЗИ молочных желез раз в год?» Вот боятся почему-то женщины.

М.СУЛИМАНОВ: Обязательно нужно делать. Я своим пациентам рекомендую делать и маммографию, и УЗИ молочных желез.

Н.ТРОИЦКАЯ: Всё вместе.

М.СУЛИМАНОВ: Да. Объясню, почему. Потому что всё зависит именно от гормонального статуса пациентки либо просто посетительницы. Не дай бог стать пациенткой.

Н.ТРОИЦКАЯ: Да.

М.СУЛИМАНОВ: Определённая ткань более тропна к рентгеновским лучам, а другая ткань, более молодая, она более тропна к ультразвуковой диагностике. Есть образование, которое видит маммография, а есть образование, которое не видит маммография, а видит УЗИ. Соответственно, наиболее актуально, наиболее правильно делать и маммографию, и УЗИ. Уделите своему здоровью внимание. Это можно всё сделать за 30 минут.

Пойти в клинику либо в поликлинику по месту жительства на приём, взять направление, вам всё сделают. Если возникнут какие-то вопросы, на которые не могут ответить и маммография, и УЗИ, тогда можно сделать МРТ молочных желез с контрастным усилением. Это самый совершенный метод диагностики заболевания молочных желез.

Факт в том, что ключевое слово «меня ничего не беспокоит».

Н.ТРОИЦКАЯ: А вот рак должен беспокоить как будто бы. Сколько раз говорили, что он не болит.

М.СУЛИМАНОВ: К сожалению, когда рак начинает беспокоить, это бывает уже, как правило, поздно. Поэтому лучше провериться, лучше найти на начальной стадии, а лучше всего просто убедиться, что всё хорошо, и жить спокойно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Спрашивают по поводу онкомаркеров. Всегда ли можно их сдавать? Как часто? Реально ли они показывают, что есть наличие рака либо нет?

М.СУЛИМАНОВ: К сожалению, онкологические маркеры не являются специфическим методом диагностики онкологических заболеваний. Да, есть ультрачувствительные маркеры, у мужчин это ПСА общий, и соотношение ПСА к общей и свободной; у женщин это СА 125 и более тропный к яичникам — это HE4. Но есть такие заболевания, например, онкологические заболевания яичек, эти маркеры не реагируют. А если брать вообще другие СА 19-9, то может быть четвёртая стадия заболевания, даже маркеры в норме. И куча таких пациентов есть.

Н.ТРОИЦКАЯ: То есть смысла сходить и это всё круглосуточно сдавать…

М.СУЛИМАНОВ: Я ещё не договорил.

Н.ТРОИЦКАЯ: Извините.

М.СУЛИМАНОВ: То есть это не гарантирует, нормальный маркер не гарантирует, но бывает, что маркер показывает наличие какого-то онкологического заболевания. Также бывает, что они бывают ложноположительные. К примеру, обострился гастрит в желудке, может подскочить СА 19-9, образно говоря. Поэтому нужно их сдавать, безусловно. Нужно. Если брать стандартный рак яичников, безусловно, реагирует СА 125, HE4, стандартный рак предстательной железы, ПСА реагирует. Нужно сдавать. Но всегда нужно комбинировать с инструментальными методами диагностики.

Н.ТРОИЦКАЯ: То есть нельзя никак избежать? Всё-таки мы сейчас про колоноскопию говорим, которую избегают тщательно и говорят, да я лучше какой-нибудь рентген с контрастом или КТ сделаю, или МРТ, чтобы посмотрели, но туда чтобы не лезли никак.

М.СУЛИМАНОВ: Очень много пациентов есть, так называемую виртуальную колоноскопию выполняют.

Н.ТРОИЦКАЯ: С видеокапсулами какими-то?

М.СУЛИМАНОВ: Нет. Видеокапсульно тонкий кишечник мы исследуем. Достаточно хороший метод диагностики, кстати. Я имею в виду, когда выпивают контраст и делают КТ-исследование брюшной полости, так называемая виртуальная колоноскопия. Но это не является методом выбора диагностики опухолевого заболевания ЖКТ в принципе. Потому что там можно очень-очень многого не увидеть, а начальную стадию тем более не увидим.

Да, для этого исследования есть свои показания, безусловно, это доктор должен их определять на приёме, но виртуальная колоноскопия — это не метод диагностики, ещё раз повторю. Поэтому золотым стандартом во всём мире является гастроколоноскопия. Точка.

Если хотите исследовать тонкий кишечник, там заболевания бывают редкие достаточно, это особенно относится к нейроэндокринным злокачественным образованиям, видеокапсульное, то, что вы сказали. Потому что колоноскопом в тонкий кишечник не залезешь, гастроскопом двенадцатиперстная кишка максимум, оставшийся отдел — это капсульная колоноскопия, образно говоря.

Поэтому нужно проверяться, нужно обследоваться, маркеры тоже нужно сдавать, но и комбинировать с методами диагностики.

Н.ТРОИЦКАЯ: То есть так, чтобы избежать всего остального, нет, просто сдавать кровушку и быть спокойным…

М.СУЛИМАНОВ: Надо просто раз в год уделять время своему здоровью. Вот и всё. Потому что самый ценный ресурс в наше время — это здоровье и время. И время, особенно для жителей мегаполисов. Поэтому, если не будет здоровья, не будет всего остального.

Н.ТРОИЦКАЯ: Абсолютно.

М.СУЛИМАНОВ: Поэтому нужно уделять время, не лениться и не бояться. Бояться тем более не надо. Есть доктора, есть мы. Я считаю, наш долг — помогать, лечить людей, избавлять их от недуга, не только онкологического, другие заболевание тоже есть, к сожалению.

Н.ТРОИЦКАЯ: Интересный вопрос по поводу препаратов: «Принимать «Ломустин» и «Сегидрин» при раке кишечника и многих лимфомах с поражением различных внутренних органов, включая метастазы в лимфоузлы. Имеется ли такая практика?»

М.СУЛИМАНОВ: Здесь ответить я затрудняюсь. Потому что лимфома — это, во-первых, гематологическое заболевание. «Ломустин», безусловно, и в других патологиях применяют. Тут нужно смотреть генетический статус пациента. Нужно смотреть, какие линии были у пациента, какой вид лимфомы. Они бывают B-клеточные, Т-клеточные, Ходжкинские, не Ходжкинские, то есть их очень много. Соответственно, это всё индивидуально, в рамках эфира, я думаю, это абсолютно нецелесообразно.

Нужно смотреть медицинскую документацию, прям полноценно уделять время пациенту. Но я не думаю, что доктора просто так могли назначить такую схему лечения. Значит, у них были на это основания. Но я из тех людей, которые стараются доверять своим коллегам.

Н.ТРОИЦКАЯ: Но второе мнение в онкологии, как вообще в лечении любого серьёзного заболевания, это важно очень.

М.СУЛИМАНОВ: Это важно, абсолютно я поддерживаю. Даже мои пациенты, когда мне говорят, «а можно я схожу», я только за. Потому что онкологический пациент — это сложный пациент, это коморбидный, как правило, пациент, с кучей сопутствующих патологий. Поэтому я сам говорю: пожалуйста, сходите, принесите, а вдруг вам скажут лучшее. Это здоровье пациента. Только за, господи, пускай пациент лечится, и всё будет у него хорошо. Это первоочередное.

Поэтому же цель онкологического консилиума в этом и заключается. Почему нельзя доктору единолично прописывать лечение? Потому что на консилиуме бывает, у нас присутствуют до десяти врачей.

Н.ТРОИЦКАЯ: Я думаю, что споры там по каким-то пациентам бывают очень ярые.

М.СУЛИМАНОВ: Конечно, бывают споры. Соответственно, мы подбираем лечение, наиболее актуальное для пациента.

Если он хочет сходить на второе мнение, пожалуйста, пускай ходит. Но ошибка, когда пациент ходит десять мнений собирает, не знает, что сделать, теряет драгоценное время.

Н.ТРОИЦКАЯ: А параллельно купит какие-то БАДы или что-то.

М.СУЛИМАНОВ: Шаманство это.

Н.ТРОИЦКАЯ: Слушайте, я думала, это где-то уже далёкий век, но на самом деле до сих пор это, пытаются какими-то неальтернативными…

М.СУЛИМАНОВ: Я с этим сталкиваюсь ежедневно. Особенно струя бобра…

Н.ТРОИЦКАЯ: Господи.

М.СУЛИМАНОВ: В исламскую сторону, если мусульманские наши республики, то это тмин… Никто не запрещает сочетать с народной медициной, всё индивидуально, нужно смотреть, лишь бы это не вредило, но народная медицина не будет лечить онкологические заболевания.

Поэтому, уважаемые слушатели, если есть такие знакомые, постарайтесь их отговорить. Потому что потом, к сожалению, люди приходят часто в плачевном состоянии, ты на них смотришь, они не знают, за что хвататься. А очень часто бывает, что, в принципе, уже ничего невозможно сделать именно таким людям.

Четвёртую стадию можно лечить, нужно лечить, человек может очень долго жить с этой четвёртой стадией, комфортно жить. У меня куча таких пациентов. Но когда уже слишком всё запущено, когда уже ничего не сделаешь, к сожалению, такие люди, как правило, как раз таки те, кто лечились БАДами. Все знают, что такое сторис. Смотришь сторисы, псевдоврачи говорят, что не надо ходить к врачам, вот мои БАДы вас вылечат, я такой, такой врач...

Н.ТРОИЦКАЯ: Какое-то суперпитание прописывают.

М.СУЛИМАНОВ: Да, да.

Н.ТРОИЦКАЯ: Оно же гуляет потом везде.

М.СУЛИМАНОВ: Хотя сами ни одного дня клиницистами нигде не проработали. На самом деле хочется, чтобы наши правоохранительные органы обратили более пристальное внимание к таким людям и жесточайшим образом это пресекали. Жесточайшим образом. Потому что многие люди, особенно то, что связано с приёмом каких-то аптечных доказательных препаратов, не хотят. Понятное дело, что-то лечит, что-то калечит. Я это всё прекрасно понимаю. Но у них появляется лишний повод, что вот врач, он же сказал… Я вам честно говорю, смотрю сторис, одна женщина говорит: я была слепой, а вот я начала принимать его БАДы и стала видеть. Ну, ребят, вы чего?

Н.ТРОИЦКАЯ: Верят у нас в какое-то волшебство.

М.СУЛИМАНОВ: Реально хочется, чтобы правоохранительные органы на таких людей обращали более пристальное внимание и оберегали наше общество. У нас и так люди на самом деле очень много болеют различными заболеваниями. Сейчас жизнь тяжёлая, эпоха у нас сейчас урбанизации, эпоха ИИ, малоподвижный образ и так далее. Люди болеют. Поэтому именно такие псевдоврачи, которые очень сильно меня лично триггерят, но я ничего не могу с этим поделать…

Н.ТРОИЦКАЯ: И не только вас, конечно же.

М.СУЛИМАНОВ: Если пациент спросит меня, можно ли так, конечно, я скажу «нет». Больше ничего не могу сделать. Поэтому реально очень хочется, чтобы таких врачей просто закрывали.

Н.ТРОИЦКАЯ: Напомню, у нас в гостях врач-онколог, химиотерапевт «СМ-Клиника» Магомед Асламбекович Сулиманов. Говорим мы о раке.

В первой части мы говорили о том, как профилактировать рак, на что обращать внимание, какие анализы и как часто сдавать. И пришли к выводу, что раз в год мы должны себе уделить время, несмотря ни на что. Гастроколоноскопию, общие анализы, УЗИ, какие-то вещи, обратите внимание. Потому что первая стадия всегда, как правило…

М.СУЛИМАНОВ: 97% выздоровления.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот так вот. А потом уже это, извините…

М.СУЛИМАНОВ: Чем выше стадия, тем хуже прогноз выживаемости пациента. Поэтому да, чем раньше найдём, тем легче вылечим. Я скажу больше, можно будет избежать в большинстве случаев даже какой-то химиотерапии последующей, может закончиться всё просто операциями.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот так. Мы сейчас начинаем говорить про ту самую персонализированную онкологию. Что это такое? Раньше был какой-то и сейчас какие-то клинические стандарты. Вот золотой стандарт, и по нему всех, рак молочной железы, гоним по этому. Но сейчас всё чаще говорят, персонализированная онкология. То есть индивидуально к каждой опухоли ключики подыскивать? Что это?

М.СУЛИМАНОВ: Персонализированная онкология — это онкология XXI века. Если сказать более понятно для наших слушателей, это лечение каждого пациента тем, на что он чувствителен. То есть не просто гнать всё подряд, не лечить площадями, бить по опухоли, травмируя соседние здоровые органы, образно говоря, а лечить именно точечно, минимально травмируя здоровые клетки ткани и максимально уничтожая злокачественную опухоль. Поэтому персонализированная онкология, это молекулярная онкология по-другому, когда мы индивидуально подходим к каждому пациенту и подбираем индивидуальную программу лечения.

Да, есть диагнозы, которые требуют именно стандартного лечения. Стандарты тоже не надо забывать. Каждый стандарт, к сожалению, выстрадан страданиями, смертями многих тысяч пациентов и так и разработан, что вот эта линия помогает при этом, вот эта при втором. Но когда уже идёт дальше, когда мы понимаем, что не помогает, не работает, особенно это относится к четвёртой стадии заболевания, вот тогда уже надо бы задуматься. Да и вообще с самого начала нужно задуматься о персонализированной онкологии. Просто сейчас стандарты, действительно, они есть, но они в какой-то момент заканчиваются. Персонализированная онкология нам помогает, хотя и часть персонализированной онкологии тоже, безусловно, входит в стандарты, в стандартные методы.

Потому что ведь генетика… Что такое генетика? То есть это гены. Все мы состоим из определённых генов. У нас известно человечеству сейчас чуть больше 23 тысяч генов плюс-минус. Если мы в опухоли находим какую-то поломку гена… К примеру, самая известная, наверное, BRCA1, BRCA2.

Н.ТРОИЦКАЯ: Рак молочной железы.

М.СУЛИМАНОВ: И рак яичников, и рак предстательной железы, и рак поджелудочной железы сейчас добавили. Это по-другому «ген Анджелины Джоли», многие девочки знают его так.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, благодаря ей многие об этом узнали и стали говорить.

М.СУЛИМАНОВ: Что это такое. Гены BRCA есть у всех — и у вас, и у меня. Эти гены как раз отвечают, знаете, за что? За то, чтобы… Онкология — это поломка гена. А вот эти гены — BRCA — восстанавливают сломанную клетку и не позволяют развиваться онкологическому заболеванию. А если в организме появляется поломка самого гена BRCA, соответственно, организм теряет функцию, не всю, но значительную часть, защиту от поломок этих ДНК. Соответственно, наиболее часто тропные органы-мишени — это молочная железа, это яичники, это поджелудочная железа и предстательная железа тоже, но не так сильно. Уже давно появились эти показания, вначале была молочная железа, потом добавили яичники и так далее.

Поэтому при данной поломке ДНК есть определённые таргетные препараты, по МНН мы имеем право называть эти названия, это олапариб, PARP-ингибитор первого поколения, талазопариб — PARP-ингибитор второго поколения, которые непосредственно потом восстанавливают функцию самого гена BRCA, чтобы он бесконтрольно не работал и не вызывал поломки ДНК в органах-мишенях. Это тоже часть персонализированной онкологии, но эта часть персонализированной онкологии заложена в стандарты оказания медицинской помощи.

А вот если мы берём, когда уже четвёртая стадия, множество линий лечения прошли пациенты, и уже все стандарты исчерпаны, то тогда мы можем даже… Я специалист в персонализированной онкологии. Раскладываю полностью геном этой опухоли…

Н.ТРОИЦКАЯ: Это, кстати, долго по времени?

М.СУЛИМАНОВ: Это где-то полтора-два месяца занимает, раскладываем в районе 22 тысяч генов. Заметим, вначале я сказал, что чуть больше 23 тысяч.

Н.ТРОИЦКАЯ: Почти всё полностью.

М.СУЛИМАНОВ: Почти полностью раскладываем весь геном и смотрим поломки ДНК. Но опухоль ещё может развиваться и развивается по определённым путям активации опухоли. Мы по этому ДНК-исследованию видим и поломки ДНК, и пути активации опухоли и мы можем подобрать персонализированное, индивидуальное лечение. Всё зависит от диагноза. В среднем это от 60% до 80% пациентов. Да, это не 100%. Это тоже развивается, всё это ноу-хау XXI века, но это тысячи и тысячи спасённых жизней, чтобы вы понимали.

Могу предоставить кучу примеров. Например, недавно в очередной раз приезжала пациентка, мезотелиома брюшины…

Н.ТРОИЦКАЯ: Что это такое?

М.СУЛИМАНОВ: Это злокачественное образование брюшины. Мы ей делали и операции, и хайпеки, и химиотерапию, и таргеты. Всё выбрали, ничего ей не помогало. Разбил геном, нашёл чувствительный препарат, назначил, четыре года почти полная ремиссия. Это правда. Это всё задокументировано, это всё есть, это всё можно посмотреть, никаких проблем нет в этом. Чтобы вы понимали, метастазы были и в лёгких, и в плевре, и много где ещё. Есть такие моменты.

Есть моменты, когда действительно делаешь анализ, бывает дикий тип опухоли, что вообще нет точек соприкосновения с этой опухолью тоже, к сожалению. Там что-то есть, безусловно, просто ещё наука до этого не дошла. Либо мы видим какой-то поломанный ген ДНК, даже препарата на него нет ещё в мире, но всё равно это огромный прорыв в онкологии. Огромный прорыв онкологии. И с каждым годом и персонализированная онкология, и стандартизированная онкология старается уже лечить всё больше, больше, больше персонально — таргетами, иммунотерапией, гормонотерапией. То есть отходить от высокотоксичных химиопрепаратов.

Н.ТРОИЦКАЯ: От химии скоро избавимся или всё-таки нет в каких-то случаях, вот эти красные линии, белая химия?

М.СУЛИМАНОВ: От этого в ближайшее время мы не избавимся, потому что эти линии действительно доказали и доказывают свою эффективность, но с каждым годом всё меньше, меньше и меньше, да. В ближайшие, я думаю, 10-20 лет мы придём к тому, что мы откажемся от химиотерапии. Дай бог так и будет на самом деле. Потому что, если есть мутация, а мутация — это драйвер, drive это водитель в переводе с английского… То есть, если мы видим поломку ДНК, драйверную мутацию, мы видим, из-за какой мутации опухоль развивается, мы точно в неё бьём и, соответственно, блокируем рост опухоли, её уничтожаем и вызываем либо уже какую-то определённую стабилизацию, либо определённое время «ремиссии», стабилизации, когда опухоль дальше не развивается. А если всё исчезает, активная опухоль, то да, определённое количество времени ремиссия. Соответственно, это XXI век, это всё развивается.

Н.ТРОИЦКАЯ: А за время ремиссии, многие говорят, ну ремиссия, какая-то сложная опухоль, сложная стадия, а за это время, пока человек будет в ремиссии, всё там застывает…

М.СУЛИМАНОВ: Не только не развивается, оно, бывает, и застывает, оно, бывает, что уничтожается, исчезает полностью. Каждый человек индивидуален, геном человека индивидуален у каждого в плане онкологии, я имею в виду. Геном-то у нас у всех практически одинаковый, нас боженька создал, мы все одинаковые. Должны все друг друга любить, все мы родственники.

Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно.

М.СУЛИМАНОВ: Имеем одно начало. Но в онкологии… Наталия, понимаете, если мы не будем относиться к онкологическому заболеванию, как к отдельному умному живому организму, который живёт в здоровом и пытается его уничтожить…

Н.ТРОИЦКАЯ: Ему тоже хочется жить вообще-то, он собственное там государство и устроил в государстве человеческом.

М.СУЛИМАНОВ: Да, в том-то и дело. То есть государства в государстве быть не может. Соответственно, точно так же мы должны относиться не просто как к болезни, мы должны понимать биологию этой опухоли, мы должны понимать, что это отдельный организм, с которым нужно бороться. Как раз таки персонализированная онкология нам позволяет с ним бороться, будь то стандартизировано, к примеру, рак лёгкого, EGFR-мутация, осимертиниб препарат, грубо говоря. А есть, когда более углублённая, персонализированная, так сказать, отошедшая от стандартов. Конечно же, там имеются узкие свои показания. Ни в коем случае нельзя, ещё раз повторюсь, отходить и игнорировать те схемы, которые доказали эффективность, но тем людям, которые уже фактически приговорены, это даёт шанс. Извините меня, если с колоректальным раком человек может прожить семь лет, четвёртая стадия.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, за эти семь лет что-то ещё придумается.

М.СУЛИМАНОВ: Конечно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Каждый день что-то появляется новое.

М.СУЛИМАНОВ: Это разве не хорошо для пациента?

Н.ТРОИЦКАЯ: Это прекрасно.

М.СУЛИМАНОВ: Это не хорошо для его бедных родственников, которые это всё переживают, мне кажется, порой сложнее, чем сами пациенты. Поэтому за этим будущее и настоящее — самое главное.

Н.ТРОИЦКАЯ: Ещё как. Кстати, по поводу наследственной формы рака спрашивают: «У мамы, у бабушки рак молочной железы и рак яичников. 35 лет. Что мне, как обследоваться, что сдавать?»

М.СУЛИМАНОВ: Для начала вам нужно прийти на приём к онкологу, просто кровь сдать на BRCA1, BRCA2, CHEK2. То есть там есть комплекс. В разных клиниках либо в государственных, либо в частных по-разному называется. То есть ваш запрос должен быть: на генетическую предрасположенность к онкологическим заболеваниям, раку молочной железы и раку яичников. Вот это сказать, сдать эти анализы и по результатам этих анализов вернуться на приём к онкологу, получив заключение генетика. Просто не все онкологи, я-то понимаю в геноме, я с этим работаю каждый день, но не каждый онколог разбирается в геноме. Поэтому нужно заключение по-хорошему генетика взять и прийти на приём к онкологу, и любой онколог уже разбирается, если выявлена эта мутация, какую программу вам индивидуального наблюдения нужно выбрать.

Если же там нет этой мутации, если ваши близкие люди болели этим, не обязательно, что у вас будет эта мутация. Либо у них она была, и если даже у вас выявится эта мутация, не обязательно, что у вас будет рак, но риски, безусловно, у вас очень большие. Поэтому вам нужна индивидуальная программа наблюдения за состоянием вашего здоровья.

Н.ТРОИЦКАЯ: Тут про таргетную терапию спрашивают: «Правда ли, что таргетные препараты только на раковые клетки действуют, а на организм — нет, поэтому и побочных эффектов нет».

М.СУЛИМАНОВ: Это то, что мы чуть-чуть затронули с вами.

Н.ТРОИЦКАЯ: Подумали, что это цель, быстренько хоп, хоп, а там всё хорошо.

М.СУЛИМАНОВ: Любое лекарство, которое принимается в организм, будь то даже парацетамол, это является чужеродным синтетическим препаратом, подчеркну это сразу. Бесследно не проходит ни один препарат, но таргетная терапия минимально травмирует здоровые ткани и максимально травмирует злокачественную ткань. Поэтому таргеты, да, это несравнимые вещи по сравнению с химиопрепаратами. Но есть такие таргеты (опять же, каждый человек индивидуален), к которым у пациента есть индивидуальная непереносимость. Такое тоже есть.

Н.ТРОИЦКАЯ: А бывает, что человек приходит на приём к врачу, уже есть диагноз, подбирают лечение, он начинает торговаться? Мы сейчас как раз вопрос искусственного интеллекта затронем. Не могу обойти, потому что у нас многие с помощью разных чатиков и ИИ лечатся. То есть прописывают всё, закидывают туда анализы и приходят к врачу уже с готовым диагнозом, либо уже диагноз, конечно же, есть, и готовым лечением, говорят: мне вот это лучше и вообще лучше сначала с операции начать, мне тут всё сказали. Как тут врач общается, мне интересно?

М.СУЛИМАНОВ: Я могу со своей стороны сказать. У меня бывает ответ очень понятный …

Н.ТРОИЦКАЯ: Мы без мата тут.

М.СУЛИМАНОВ: У меня нет привычки материться. Я врач и я решаю, как лечить вас. Либо вы мне доверяете, либо вы мне не доверяете. Я своё решение перепроверю либо утвержу, либо опровергну на онкологическом консилиуме. Вот так вот всё легко и просто.

Да, бывают моменты, когда можно предложить несколько вариантов лечения, с чего начать. Бывает такое. Здесь, безусловно, вы общаетесь с пациентом, объясняете ему, что это будет вот такая побочка, это будет вот такая побочка, здесь в этом плюсы, здесь в этом, а минусы там и там. Там уже, конечно, пациент уже играет немалую роль в этом. Но принимать решение по состоянию своего здоровья, как лечить, это только врач и только онкологический консилиум. Всё.

Н.ТРОИЦКАЯ: По поводу иммунотерапии спрашивают. Это лечение сейчас самое современное либо что-то ещё сильнее?

М.СУЛИМАНОВ: Иммунотерапия, так же как и таргетная терапия, относится к онкологии XXI века. Это является разделом персонализированной онкологии. Это, безусловно, ноу-хау, за это даже получили Нобелевскую премию учёные.

В чём суть иммунотерапии? Иммунотерапия напрямую не воздействует на опухолевую ткань. Она заставляет ваш собственный иммунитет воздействовать на эту ткань.

Поначалу как это было? У любой опухолевой ткани, где можно назначить иммунотерапию (мы не берём углублённые генетические исследования) мы брали анализ PD-L1. Что это такое? Это белки на опухолевые клетки, если они есть, соответственно, иммунопрепараты и даже контроль ингибиторов иммуноконтрольных точек, препарат прикрепляется и заманивает туда Т-лимфоциты. Т-лимфоциты вызывают индурацию, соответственно, уничтожают опухолевую ткань. Если этого показателя нет, то, соответственно, иммунотерапия работать не будет. Это было раньше и сейчас частично это присутствует. Но сейчас, я вам скажу так, учитывая, что это высокоэффективное лечение, разрабатывается и уже разработана куча препаратов…

Кстати, не могу не затронуть препарат камрелизумаб, например. Это наша отечественная разработка. Он искусственно затягивает белки в опухолевую ткань и заставляет вызывать индурацию Т-лимфоцитами.

Н.ТРОИЦКАЯ: Как интересно.

М.СУЛИМАНОВ: Да, там есть тоже свои показания, диагноз, всё. Есть и зарубежные препараты. Например, у нас есть и зарубежные препараты, и отечественные препараты, всё по результатам разговора с пациентом, что для него будет лучше, что показано, что не показано, понятное дело. Просто иммунотерапия — это современнейший метод лечения, который применяется уже практически в большинстве онкологических заболеваний.

Где мы можем отталкиваться от индекса PD-L1, где мы можем и не отталкиваться. Взять, например, рак желудка, в раке желудка чётко, что написано? Если есть PD-L анализ положительный, то мы назначаем плюс иммунотерапию к химиотерапии. Если, например, мы делаем предоперационную терапию. Опухоль большая, мы её пытаемся уменьшить, чтобы потом радикально соперировать. А вот нет. Сейчас, например, если взять исследование MATTERHORN, это огромное рандомизированное исследование, которое доказало, что если мы добавляем даже с отрицательным индексом PD-L, мы добавляем препарат «Дурвалумаб», действующее вещество, к неоадъювантному режиму химиотерапии, то значительно увеличивается ответ проводимого лечения и медианной выживаемости пациента.

То есть всё зависит именно от появляющихся новых препаратов, от появляющихся новых точек соприкосновения с опухолью

А бывает такое, что… Ну, большинство клиник как бы это… PD-L1 — это иммуногистохимический анализ, а есть ещё более углублённый генетический тест (не буду рассказывать названия). Мы можем по ИГХ видеть отрицательно, а по более углублённому исследованию — положительно.

Н.ТРОИЦКАЯ: Как интересно.

М.СУЛИМАНОВ: Да.

Н.ТРОИЦКАЯ: Они тоже не хотят, чтобы их распознали, раковые клетки.

М.СУЛИМАНОВ: Когда мы раскладываем полностью геном опухоли, соответственно, назначаем иммунку, она работает.

Если взять, например, HER-2/neu белок, очень актуальный белок при раке молочной железы, при раке кишки, сейчас он и желудка, более распространено в молочной железе, делаем анализ, ИГХ, мы как бы видим один плюс, HER-2 не показан, образно говоря. А делаем FISH, генетический тест, а он положительный и показан. Поэтому самые современные и самые великие умы и мира, и России говорят: нужно делать NGS — это секвенирование нового поколения. Это секвенирование нового поколения, которое более глубоко нам даёт ответ о наличии какой-либо мутации либо поломки, либо путей активации.

Поэтому онкология развивается, она двигается, и иммунотерапия, безусловно, это неотъемлемая часть сегодняшнего нашего времени в лечении онкологических пациентов.

Есть куча пациентов, у которых даже четвёртая стадия, у меня лечатся очень много пациентов с раком лёгкого, к примеру, вообще без химиотерапии я их лечу, и они живут очень долго просто на иммунотерапии, где побочек, конечно же, гораздо меньше. Да, каждый человек индивидуален, там есть побочка, аутоиммунное поражение щитовидной железы, есть аутоиммунное поражение кишечника, колиты, панкреатиты, но, к счастью, это не так часто.

У меня недавно пациентка была, меланома с метастазами в лимфоузлы. Провёл ей двойную иммунотерапию, полный ответ после операции.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот на этой чудесной ноте мы заканчиваем наш эфир. Благодарю от всей души. У нас в гостях врач-онколог, химиотерапевт «СМ-Клиники» Магомед Асламбекович Сулиманов. Спасибо большое. Было очень интересно и очень полезно.

М.СУЛИМАНОВ: Спасибо большое. Рад был помочь.